附件三
报 名 表
姓 名
性别
民 族
出生日期
所属省份
身份证号
最终学历
毕业院校
所学专业
毕业时间
所在单位
(单位盖章)
部门
单位级别
£三甲 £三乙 £三丙
£二甲 £二乙 £二丙
£一甲 £一乙 £一丙
单位网址
职 称
职 务
工作年限
联系方式
电话
E-mail
传真
手机
通信地址
邮编
报名科目
科目级别
是否参加
认证考试
是£ 否£
学习方式
远程教育£ 课堂面授£
学习卡号
备 注
为了保证您顺利参加“全国医疗卫生信息技术培训与认证”远程教育培训课程，并保证您通过考试取得证书的信息准确性，请您认真填写“报名表”中涉及的相关信息。