本次监测共收集到18篇相关信息，时间从2015年6月22日到2015年6月28日，监测范围包括全国主流媒体及政府网站等。内容主要有：“涨声响起”的药品零差率还有多少“医改红利”?新医改宜推动大部门体制改革,湖南医改：今年9月底前城乡居民大病保险全覆盖,医改请先改革医生评价体系,点准医改关键“穴位”,三明医改：可持续性不是问题 既得利益者是阻力,卫生部鼓励将“支付模式改革”设为医改重点等。

北京近期卫生动态：政策组合拳促社会办医成规模、上水平发,北京将推进医药价格改革专家门诊拟增一倍,北京民营医院医保认定重开闸.

一、信息目录

第一部分：全国范围

1.         标题： “涨声响起”的药品零差率还有多少“医改红利”?

2.         标题：新医改宜推动大部门体制改革

3.         标题：五十年前的今天，毛泽东发动了一场医改

4.         标题：子长医改：开启家庭医生签约服务模式

5.         标题：医患共同决策需纳入医改视野

6.         标题：湖南医改：今年9月底前城乡居民大病保险全覆盖

7.         标题：医改请先改革医生评价体系

8.         标题：点准医改关键“穴位”

9.         标题：山东德州医改试点按病种收费 11种病固定收费

10.      标题：医改走基层 患者回基层

11.      标题：三明医改：可持续性不是问题 既得利益者是阻力

12.      标题：卫生部鼓励将“支付模式改革”设为医改重点

13.      标题：浙江医改：试点公立医院院长年薪制

14.      标题：新医改带给百姓更多获得感

15.      标题：深圳医改 切断编制这条后路

第二部分：北京范围

16.      标题：政策组合拳促社会办医成规模、上水平发展

17.      标题：北京将推进医药价格改革 专家门诊拟增一倍

18.      标题：北京民营医院医保认定重开闸

二、详细分析

第一部分：全国范围

1.      标题： “涨声响起”的药品零差率还有多少“医改红利”?

媒体: 黄山新闻网—黄山晨刊? 2015年6月26日

链接：

http://www.newshs.com/a/20150626/00184.htm

主要内容：

4月1日，我市启动市级城市公立医院综合改革试点，取消药品加成，实行药品零差率销售，在药费支出方面减轻患者的就医负担。6月1日，国家药品价格改革在我市同步推进，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。在稳步推进、逐步深化的医改路径中，姗姗来迟的药品价格改革的影响正在逐步显现。

“暴涨十倍”引发热议，“拼命压价”让利于患

地高辛片，0.25mg/片，100片/瓶，25元/瓶，上海信谊。6月25日，黄山市人民医院一名医生在电脑处方系统中输入“地高辛片”，屏幕上立即显示出这种药品的剂型、规格、生产厂家、零售价格等相关信息。

这种近日在网上炒得沸沸扬扬的心脏病用药，目前在省内大多数医院已经卖到55—65元/瓶。有关“暴涨10倍”的“标签式传播”，引起公众对新一轮药价改革的热议。“现在还是买方市场，厂家把价格提上来了，我们就拼命压价，要求供货商按原来的价格供货。”该医院采购中心负责人直言不讳，“我们则按实际进价卖给病人，多少买进来就多少卖出去，零加成，让利于病人。”

“价格躁动”影随医改，“幅度太大”声索理由

此前，在自下而上、稳步推进、逐步深化的新医改路径中，一些药品的零售价格已经出现了不小的涨幅。

地高辛片便是一例。“也就在几年前，我给母亲买过这种药，规格是一样的，当时是1瓶30片，医院卖3块钱1瓶。”前述医生说。若以彼时的零售价格计算，100片地高辛片的零售售价应为10元。

复方甘草片也是一例。“大概在1年前调价的，一下子从5.8元/瓶涨到13.5元/瓶。”该医院采购中心一名工作人员说。由于调价幅度太大，以至于医院分管领导都难以置信，要求供货商必须提供充分的理由。

然而，随着新一轮药价改革的推行，药价上涨似乎正从担忧变成现实，而且涨价面有扩大的迹象。在该医院物价审计科，一名工作人员出示一叠调价单。其中，上海信谊生产的复合维生素b，零售价格从1元调至3.45元;江苏一药厂生产的利血生片，零售价格从32元调至46.8元……

相同问题也存在于其他医院。日前，市二院一名院领导抱怨说，有一种精神疾病用药，以前几块钱一瓶，现在竟然涨到了16元。“以前常说‘一天一块钱，保你不发病’，现在一天没十几块钱下不来。”

“比价机制”力求低价，“药价虚高”或能遏制

“药价涨了，一些病人就不满意了，上门来问为什么，我们也只能将供货商的原话转告他们，有时也拿出省内其他医院的零售价格给他们看。”该负责人说，“供货商的解释都是原料成本上涨了。”

据该负责人介绍，为了不听信供货商一面之词、一家之言，医院对于价格上调的药品，要求供货商提供相同药品在省立医院、安医附院等省内大医院的供货发票，“我们这么做，不敢说能保证全市价格最低，但可以保证价格便宜些。”

目前，我市一些区县医院在药品采购中也纷纷效仿此法，要求供货商出具相同药品在市人民医院的供货发票。黄山市人民医院一名院领导说，采用这种比价措施，基本可以做到下一家的药品进价不高于上一家。如果形成这样一个平台，各家医院的药品供货价都能在平台上找到，所有信息对各家医院公开透明，那么“药价虚高”定会在短时间内得到有效遏制。

“廉价药品”不再廉价，“价格查处”未触红线

尽管有“技巧性的比价”，也有“逼迫式的压价”，但药价上涨的冲动还是让人觉得“势头难遏”，至少是在眼下。该负责人说，“以前常用的一些廉价药，现在都不能叫廉价药了”。

日前，黄山市物价局网站发布《黄山市取消大部分药品政府定价》的信息，同时表示，将强化价格行为监管，对价格欺诈、价格串通和垄断行为依法严肃查处，广大群众可拨打“12358”价格举报电话进行咨询和投诉举报。

问题是，药价上涨有没有踩到触发价格查处的“地雷”和“红线”?

今年5月21日，省卫计委印发《关于公布安徽省基本医疗保险药品限价(医保支付参考价)目录的补充通知》规定：属于国家、省低价药品目录的药品，采购价格不得超过药品日均费用标准(西药不超过3元，中成药不超过5元)，并按实际采购价销售;医保管理机构参考实际采购价支付。

这就是所谓的“廉价药”，多用于治疗常见病、多发病和慢性病。

前述负责人说，目前看来主要还是廉价药在涨价，但好像都没超过“西药3元、中成药5元”的上限。前述的复合维生素b、利血生片等药品都是2014年我市廉价药品目录内药品，若以成年人正常用量计算，单品种的日均费用都在上限以下。

换言之，药价放开后的第一波涨价潮，虽然涨价面有扩大的趋势，但似乎都在政策允许范围内。

“死扛硬撑”能撑多久，“政策红利”需要捍卫

“地高辛片，我们还在硬撑着，不让供货商涨价，由于临床用量不大，供货商也同意了。”该负责人说，对于蠢蠢欲动想要涨价的廉价药，医院则坚持能不调则不调、能缓调则缓调的原则，力求在市级公立医院改革起步阶段，让更多患者感受到医改的好处。

但是，死扛硬撑，能坚持多久?谁也没底气。

据了解，目前该医院使用的山东泰邦生产的人血白蛋白(5g)，采购价格为205元/盒，是医保支付参考价补充目录中价格。

2.      标题：新医改宜推动大部门体制改革

媒体: 中国法学网?2015年6月26日

链接：

http://www.cssn.cn/fx/fx_jjfx/201506/t20150626_2049241.shtml

主要内容： 

从2009年开始，我国启动了新一轮的医药卫生体制改革（有以下简称"新医改"）。新医改提出了"建立协调统一的医药卫生管理体制"目标。然而，新医改所提出的医药卫生管理体制改革是有限的改革，仅涉及医疗机构与政府的关系、]政府的规划管理体制、公立医院治理体制和医疗保险体制，本质上属于现有体制内的局部改革、浅层改革和技术性改革，并未触及管理体制的更深层次和更高层次的问题。新医改提出了完善医药卫生四大体系的任务，然而这四大体系目前还分属于不同的部门管理；四大体系是有关公民健康的核心体系，而其他相关领域则分属于更多部门管理。目前对于四大核心体系的改革由国务院医药卫生体制改革领导小组领导、各相关部委局协同执行落实，而对于改革后的医药卫生体制是否需要协调整合、统一管理，目前还没有答案，新医改政策中没有相关安排。鉴于新医改刚刚开头、远未结束，未来的医药卫生体制的走向有多种可能性。为了整合行政管理资源、切实保障国民健康，国家有必要根据医药卫生事业发展的客观规律，着眼于发挥医药卫生体制的整体性综合效益，在行政管理体制上建立"国家国民健康委员会"，由其负责国民健康的一体化管理、服务和保障事务。

一、目前医药卫生管理体制存在的问题

第一，业务管理碎片化。目前我国与国民健康相关的事务分多个层次，分别包括健康核心事务、核心关联事务和相关事务三个层次，这些事务分由十多个部委局管理。医疗、公共卫生、医药、医保四类健康核心事务分属四个部门管理，其中医疗服务、部分公共卫生事务、新型农村合作医疗事务由卫生行政部门管理，医药管理核心事务由食品药品监督管理部门和中医药管理部门管理，城镇居民医疗保险事务由人力资源和社会保障管理、医疗救助事务由民政部门管理。与人体健康相关的核心关联事务，包括公共场所卫生、环境卫生、食品安全卫生、饮用水保护、生殖健康、职业卫生、全民健身等事务分别涉及卫生、建设或环境卫生、食品药品监督管理、质监、农业、水利、爱国卫生、人口与计划生育、安全生产监督、人力资源和社会保障、体育等部门。健康关联事务如动物防疫、药品专利、药品供销、医疗服务及药品价格、健康相关产品生产和流通、卫生投入等事务涉及爱国卫生部门、林业部门、知识产权部门、工商部门、改革和发展部门、财政部门等。由此可见，与国民健康紧密相关的事务竟然涉及到近20个行政部门管理，这种管理格局在我国所有国家事务中绝无仅有的，这也同时彰显出健康事务的复杂性、广泛关联性和特殊性。

第二，管理权责配置错位，卫生相关业务依附于相关管理部门的主要事务。例如环境卫生事务，全国和省、自治区的城市的环境卫生工作由建设部门管理，直辖市和其他城市则由市政管理部门或专门设立的市容环境卫生部门管理。建设部门可以建设环境卫生设施，但是在设施管理上由建设部门管理，则并不利于环境卫生的专业化管理；再以在城市禁止饲养家畜家禽问题为例，该问题虽属于环境卫生部门管理，但是省以上建设部门管理此类事务，则属权力配置失当。然而，卫生部门的职责范围限于医疗卫生核心事务，范围过窄限制了健康管理的有效性。

第三，统一协调的健康管理体制已有基础，但远未到位。爱国卫生运动委员会组织体制具有较大的优越性，该组织制度能基于健康问题的广泛关联性，在职能上实现集中统一领导与统筹协调相结合，实现环境卫生、疾病防治、病媒生物防治、健康教育等多项事务的综合推进，对于保障和提升国民健康发挥了很大的作用。然而，该组织制度体系单薄、职能空泛、规模有限，且与其他部门的职能范围存有交叉之处，容易被替代和虚置。

二、医药卫生管理体制改革的理念

第一，科学。医药卫生管理体制应体现科学性，这是医药卫生事务的自然科学和社会科学基础决定的，管理体制应当适应和遵循科学规律。健康是系统工程，具有广泛关联性，业务上也难以分割。同时，医药和医疗仅仅是健康维护工程的一个环节，并非全部内容。有研究表明，医疗只占健康维护成本的不到20%，环境、生活条件、生活方式等都对健康产生重要影响，诸环节之间也相互关联和彼此影响。因而，医药、医疗、医保、公共卫生、健康相关产品、健康生活条件、健身等各健康关联领域一体化管理是满足健康管理目标的需要，相关事务也应尽可能由一个部门统一协调管理。

第二，人本。生命健康是民生之本，是人的根本福祉所在，任何事务的重要性均在其之下。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称"《医改意见》"）指出，医药卫生体制改革"坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点"，这是在新医改的诸多基本原则中位居第一的原则。长期以来，我国的医药卫生体制一直以业务为本位，多立足于业务操作的技术性和便宜性，而以人为本的理念没有充分体现出来，也没有根据人的完整需要构建相应的行政管理服务体制。有关部门的名称多以"卫生"、"疾病"、"医"、"药"等为核心要素，对所负责事务的工具性表露有余，而对其目的性则体现不足。为彰显人的价值、政府工作的目的性和科学工作理念，未来负责国民健康事务的行政部门应使用"健康"名称。

第三，法治。法治以公民权利为本位，国家权力以实现公民权利为标准设置、围绕公民权利的保障和实现而运行。公民享有健康权利，因而国家健康行政管理权应以有利于全面实现公民健康权利的方式配置。体现在健康行政管理体制上，应通过制定组织法的形式，根据公民健康权的需要而调整、配置健康行政管理权，在形式上体现为健康行政管理权的集中、有效行使。

第四，效能。健康保障和促进是一个整体系统工程，不应因管理体制上的割裂而影响各领域的关联；相反，如果其效能因管理体制的碎片化而受到影响，则需要改变的是管理体制。而适当集中健康行政管理权力、保障该权力的行使有利于实现行政管理目的，是健康管理科学化、以人为本和法治原则的必然要求。

三、大部制健康管理体制的优势

医药卫生管理体制的碎片化会造成一系列难题：首先，业务的割裂强化了管理的专业性，但这并不是问题的主要矛盾，由于健康事务错综复杂，一个协调的、联动的管理体制则更为健康事业发展所需，因而综合、协调、整合的工作价值高于专业性价值；其次，健康问题牵涉面广，任何一项改革措施都有可能牵一发而动全身、涉及到多个部门，而由多个部门共同推进改革和发展则存在沟通和工作效率问题，例如医疗费用控制问题几乎涉及所有与健康有关的业务领域，尽管管理部门众多，但是也没有完全管住这个问题；再次，过窄的业务和部门划分是一把双刃剑，既有利于专业化管理，也可能会因此而形成部门利益，部门利益的存在会造成政出多门、相互竞争、难以合作的不良局面，例如药监部门对医院自制药品的监督较为乏力；再其次，健康相关部门的主要事务可能构成对职责范围内的健康事务构成挤占，从而使管理偏差难以得到纠正，健康事务管理目标的实现得不到切实保障，如体育、环保等部门不同程度存在该类问题；最后，一项事务由多个部门负责，常常会出现有权则抢、有责则推的问题，这种很多领域都普遍存在的局面既无效率又无效果，也难以问责，最终损害的是群众的利益、耽误的是公共的事业、影响的是国家的形象和公信力。大部制健康管理体制有助于克服上述旧有体制的积弊。

四、大部制健康管理体制改革的着力点

目前我国健康行政管理体制既有不足又有亮点。如果着眼于健康管理一体化和协调化，我国已经具备了一定的组织基础，一是早已建立的爱国卫生运动机构，二是为推动新医改而新设立的临时性机构国务院医改领导小组。国家可以将国务院医改领导小组改制为常设机构，同时吸收合并卫生部门、食品药品监督管理部门、中医药部门、爱国卫生部门的全部职能，整合吸纳体育部门的群众体育职能、计生生育部门的生殖健康职能、社会保障部门的医疗保险职能、民政部门的医疗救助职能、建设部门的环境卫生职能，成立"国家国民健康委员会"并由其行使吸收合并的有关国民健康的核心事务管理职能。未被合并吸收的健康核心关联事务、相关事务宜仍由各部委局协同负责。

3.      标题：五十年前的今天，毛泽东发动了一场医改

媒体: 观察者?2015年6月26日

链接：

http://www.guancha.cn/jiangyu/2015_06_26_324682_7.shtml

主要内容：

1965年，新中国已经在城市建立了基本医疗保障制度，但农村缺医少药的状况仍然比较突出。而中国共产党执政之后脱离群众官僚主义的状况也日益引起毛泽东的忧虑。在毛泽东眼里，医疗卫生不仅仅是一般的民生工作，而是关系到党的宗旨和执政方向的重大问题。在发表626指示之后，他又亲自推动了农村合作医疗制度的建设和赤脚医生的培养。以626指示为起点，大量城市医务工作者来到田间地头，挽起裤脚，和农村群众同吃同住同劳动，形成了血浓于水的鱼水深情。赤脚医生和农村卫生员的队伍最多时达到了500万，从东南海岛到雪域高原，新中国的土地上，每一个农村都有了自己的赤脚医生。到1978年，新中国的人均预期寿命已经达到68岁，超过了中等发达国家水平。 

直到今天，很多老一代的医务工作者，特别是农村医生，对六二六指示仍然感到言犹在耳，倍感亲切。这是中国共产党为人民服务宗旨的体现，是中国道路在医疗卫生领域的体现。当前医疗卫生改革进入深水区，重温626指示，一定能使今天的人们有所启迪。 

为了纪念626指示发表50周年，观察者网特编发李玲，陈美霞和江宇等三位学者的文章。

6月26日是毛泽东发表“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的谈话50周年，这一谈话以“六二六指示“载入史册 

六月廿六话医改 

李玲

今天（2010年6月26日）是毛泽东“六二六指示”发表45周年。我刚参加一个国际学术会议回来，国际医疗卫生变革和发展的趋势与六二六指示不谋而合。 

通常地说，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。（参考毛泽东“六二六”指示的历史考察） 

不过，今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实，在这段谈话中，毛谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。这里还有一段缘故，在626指示整整五年之后，1970年6月26日，周恩来曾经请示过毛泽东，是否把整理出来的这个谈话全文发表，而毛泽东的批示是“暂不发表，将来再说”，（参见《建国以来毛泽东文稿》第十三册“暂不发表毛泽东关于医疗卫生工作谈话整理稿”），按照毛的性格，这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。 

事实上，“把重点放到农村去”虽然传播广泛，但这仅仅是“626指示”的一个方面，甚至不是最主要的方面。在我看来，“626指示”最大的意义在于，他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线。这条路线，是符合中国国情的，并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天我们进行的医改，仍然需要继承这条路线。当然，在新时代、新形势和新的技术条件下，这一路线也有一些新的表现形式。 

这里，必须首先澄清一些似是而非的方法论。有的人一看到这里，便会激动地质问，“难道要回到文革之前，过那种缺医少药的日子？”。这种说法是站不住脚的，其一，新中国用了30年的时间把人均寿命从35岁提高到68岁，早在70年代末就达到了中等发达国家水平，如果这种成就是在缺医少药的时代取得的，那么只能说明医和药并非是改善健康的主要因素；其二，不能用刻舟求剑的孤立观点来看问题，正如今天很多人都信奉以亚当斯密为祖师的西方经济学，但我们总不至于希望人们回到亚当斯密生活的那个连柴油机、电灯泡都没有的年代吧？ 

“六二六”指示回答了两个问题 

第一个问题，用什么办法维护健康，也就是，医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的—— 

“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。” 

“技术进步”在经济学研究中可能只是一个抽象的概念，但是在实际中，技术进步是有不同的路径的。举例来说，1960年代中国的断肢再植技术，在国际上是领先的，中国是世界上第一个进行手指断肢再植的国家。我曾经到安徽一个煤炭城市的中心医院调研，这家医院曾经是皖北地区断肢再植技术最好的医院，但是近些年来，断肢再植的水平节节下降，问其原因，回答是，第一，断肢再植耗费人力多，但需要进行断肢再植的基本是工人农民，购买力低，不划算，不如直接截肢；第二，断肢再植是成熟的技术活，在科研上价值不高，不好发表论文。 

看来，医疗卫生的技术进步也有一个“为谁服务”的问题。同一切学术领域一样，医疗领域的“高精尖”的界定，如果仅仅出于研究者的学术兴趣，或者出于纯粹理论上的挑战性，或者出于市场的购买力，那么技术进步的路径未必是符合社会福利最大化的，道理很简单，大多数人的购买力，是低于平均水平的；大多数人的需要，也未必是技术上最有挑战性、最容易发表论文的。但是，健康对每个人的价值是平等的，这个矛盾，就需要通过配给来解决。 

还有一个因素，那就是健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论就是，要维护健康，必须不断地扩大医疗服务供给；增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。 

如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高，农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。 

今天看来，农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务，而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人，他对我说，为啥东北前些年信某邪教的多，就是因为生病没处看，没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布，全国有1.6亿有精神障碍的患者（请注意，并不是一般所说的“精神病”），这么大数量的群体，仅仅靠专业性治疗是不可能应对的，而且可能边堵边漏。解决这类问题，仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的，还是要靠那句老话——组织起来。 

第二个问题，有限的医疗资源应该如何分配。上一个问题弄清楚之后，再讲这个问题就很清楚了。 

还是先说说方法论。经常听到这样的说法，“医改是世界难题，你看到哪个国家把医疗的所有问题都解决了？”。你说英国好，他说，你看英国排那么长的队；你说美国好，他说，美国也在医改啊。 

诚然，“给所有的人都提供所有的医疗服务”，这是任何国家也做不到的，并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求，都有缺陷。但是，这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分，也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻，问题的关键是，如何充分利用现有的资源，最大限度的提高健康水平。 

除了上面讲的路线问题之外，最重要的问题就是，有限的资源该如何分配。如果承认，人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，是不是应该遵循如下的原则： 

首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域的不同，应该享有相同的基本治疗； 

其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。 

第一条，目前已经普遍为社会接受了，但是，第二条被接受的程度还不高，需要着重解释一下。举一个例子，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命，但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低；如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，毕竟很少有机会面对面的做出这种选择，而实际上，我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如，如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病。 

所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是，只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。（有人可能要问，基本和高端如何划分，很简单，相对的） 

当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。但是，尽管不能达到，却应当尽量接近。目前西方国家里，最接近的是英法两国了，这两个国家都有一个专业委员会，专门负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下，才能实现这一点。所以，英国有排队，这是必然的，因为要按照社会效益来配给，所以要排队。 

看到上面这个例子，有人可能会说“那你扩大供给，多培养几个医生啊”，听起来似乎也有道理，但是一方面医生再多，也不可能包治百病，总会遇到上面的选择的，另一方面，不断扩大医疗供给，社会总的医疗费用就会不断上涨，成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。 

而626讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人和人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上，哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道，医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。 

另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，改革开放之后，农村医疗市场开放，各类诊所如雨后春笋，其中的医生的主力，就是那个时候留下的赤脚医生，直到今天，这一批人还是农村医疗卫生的重要力量。印度是二战以后一直搞市场经济的国家，目前千人医生数只有0.5（我们是1.5），如今他们正在学习我们那个时代的做法，这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。 

“六二六”到“保基本、强基层” 

今年，医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了，里面的含义，是十分接近六二六指示的，这是一个很大的进步。 

但是，落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后，保基本强基层的目标能够顺利实施，是建立在当时的政治经济条件基础上的，具体地说，这些条件包括：公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配，现在这些条件已经不完全具备了。所以，今天再实现“保基本、强基层”，难度比那个时候要大得多。 

但是，话说回来，困难也是机遇。一个好的社会基础，可以孕育出好的医疗卫生制度；反过来，医疗卫生工作做好了，何尝不是改造社会的有力手段呢？ 

毛泽东医疗卫生思想和实践及其现实意义 

李玲 江宇

内容提要：新中国成立到改革开放之前，我国的国民健康状况大幅度跃升，70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。其中，毛泽东的医疗卫生思想和实践起了重大作用，主要表现在：一是树立“一切为了人民健康”的思想，把卫生工作视为重要的政治工作，同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理。二是创立独特医疗卫生模式：采取预防为主的方针，“减少疾病，提高人民健康水平”，运用符合国情的适宜技术，控制医疗成本；三是树立“面向工农兵”的思想：建立面向全体人民的公平的医疗保障制度，保基本、强基层；四是树立卫生工作和群众运动相结合的思想，这是党的群众路线在社会建设领域的体现；五是树立良好医德医风，激发医务人员的职业荣誉感。这些做法，推动我国在经济发展水平很低的情况下建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，原创了医疗卫生的中国模式。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。 

新中国成立到改革开放之前，我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁，达到当时中等发达国家的水平，远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰，比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况，中国遥遥领先。三是很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就，同当时的发展中国家相比，是十分突出的。不仅有效改善了人民生活，而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。 

这些成就，离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生，是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等，都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想，不仅仅局限于医疗卫生领域，而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待，体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂，是毛泽东思想的重要组成部分，对今天深化医药卫生体制改革，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，仍有借鉴意义。 

一、“一切为了人民健康”的思想：把卫生工作视为重要的政治工作，把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理 

健康是人生存和发展的基础，是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事，而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面，需要综合治理。近来，这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑，作为一项重要的政治工作，把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”，关系到“移风易俗，改造国家，改造世界”的一件大事，“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此，他亲自做调查研究，亲自起草对卫生工作的指示，亲自倡导和发动爱国卫生运动，亲自推动农村合作医疗发展，把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗，改造国家，改造世界”的高度，提高到“爱国”的高度，是前无古人的。 

毛泽东青年时代，旧中国灾难深重，人民体质虚弱、精神萎靡，成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道：“国力苶弱，武风不振，民族之体质，日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者，为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础，认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代，毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障，明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出：“疾病是苏区中一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样，发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词：“救死扶伤，实行革命的人道主义”。1942年5月给延安中央医院题词“治病救人”。1945年5月，在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出：“所谓扫除文盲，所谓普及教育，所谓大众文艺，所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。 

新中国成立后，毛泽东作为党和国家主要领导人，多次对卫生工作做出指示，强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在1951年9月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中：“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性,并给卫生工作做了明确的定位,为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。1955年10月12日，毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要（草案的修改稿）》时写道：“除四害的根本精神，是清洁卫生，人人振奋，移风易俗，改造国家[7]”。在10月13日的最高国务会议的讲话中，毛泽东再次指出：“除四害是一个大的清洁卫生运动，是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞，搞出一点成绩来，我看人们的心理状态是会变的，我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》，严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视，要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社；各省、市、区党委迅即做出自己的指示，重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作，发动群众，配合生产运动，大搞卫生工作”[9]。60年代之后，他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动，创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。 

二、“预防为主”的思想：采取预防为主的方针，采取符合国情的适宜技术，控制医疗成本。 

医疗卫生资源是有限的，因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术，面向的是广大人群，简便易行，对健康的改善效果大，社会效益好，但是经济效益差；而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗，忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及，西医传入我国之后，我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症，而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容，就是纠正这种倾向，加强预防，推广适宜技术，让有限的医疗卫生资源惠及更多人群，发挥更大的作用。 

在预防为主方面，毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病，而减少疾病的主要途径是预防。1941年6月，他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出：“我们现在提倡自然科学，是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯，普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动，就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说：“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说：“要各校注意健康第一，学习第二。营养不足，宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951年1月15日，毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦：“提出健康第一，学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说，“一个人，如果不动动，只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路，就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾，是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部，取消专职保健医生、保健护士的制度，把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人，提倡经常到户外活动，锻炼身体，积极预防疾病，增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说：“保健局应当取消”、“北京医院医生多，病人少，是一个老爷医院，应当开放[14]。” 

在采取符合国情的适宜技术方面，集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，但实际上，除了城乡医疗资源的分配之外，毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求，而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平，而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下，新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。 

另外，毛泽东始终主张中西医结合，多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外，也是出于中医具有“简便验廉”的特点，符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情，中医在农村合作医疗中起了重要作用。 

三、“面向工农兵”的思想：建立面向全体人民的公平的医疗保障制度，保基本、强基层 

健康是人的基本权利，公平提供基本医疗卫生服务，是社会公平的基石。建国初期，在毛泽东推动下，我国在建立计划经济体制的同时，就建立了覆盖城镇居民的劳动保险和公费医疗制度。但是，直到60年代，城市和农村医疗服务水平的差距依然很大。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31％在农村，其中县以下仅占10%。全国卫生事业费9亿3千余万元中，用于公费医疗的2亿8千余万元，占30%，用于农村的2亿5千余万元，占27%，其中用于县以下的仅占16%。对此，毛泽东于1965年在“626指示”中批评卫生部是“城市老爷部”，并且做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。在这一号召下，卫生部组织了巡回医疗等措施，但是毕竟没有从制度上解决问题。为此，毛泽东在60年代末和70年代又亲自推动了农村合作医疗和普及和赤脚医生运动。 

我国农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛泽东亲自推动下才建立的。合作医疗制度是农村人民公社制度的一部分，为解决我国农民看病问题起了重要作用，是具有中国特色的农村医疗保障制度。在“大跃进”和人民公社化运动中出现的农村合作医疗的萌芽，为解决农民看病问题起了一定的作用，但是不久随着经济调整，覆盖面大幅度下降。1962年8月，卫生部批评过去几年“在治病方面，一个时期有公社包下来的倾向[16]”。到1964年，全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗。1968年，湖北长阳等地的农民又自发搞起合作医疗，毛泽东给予了大力支持。1968年11月，毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好[17]”。12月5日，《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道，介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。随后，《人民日报》用一年时间，连续组织了23期专稿，开展大讨论。在这次大讨论的推动下，从1969年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮，到70年代末，覆盖率达到90%。全国医疗卫生机构病床的分布1965年农村只占40％，到1975年这个比重已提高到60％。全国卫生经费的65％以上用于农村。1968年9月，他又对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改，号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军，最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员，大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板[18]”。2003年之后，我国建立新型农村合作医疗制度，2009年以来，深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的原则，这都是对毛泽东医疗卫生思想的继承。 

四、卫生工作和群众运动相结合的思想：党的群众路线在社会建设领域的体现 

走群众路线，把群众“组织起来”，是毛泽东思想的重要组成部分。发展中国家的医疗卫生事业，遇到的最大问题之一是技术和人才的缺乏。毛泽东在领导中国解决这个问题的过程中，创造性地发挥了我们党“群众路线”的做法，把群众运动和维护健康结合起来，通过发挥群众集体协作的力量，弥补了技术和专业人才的缺乏，而且使医疗卫生成为人民普遍参与的事业，促进了社会建设、移风易俗。 

毛泽东对爱国卫生运动的关注，是他关于卫生工作和群众运动相结合的思想的集中表现。1957年2月在《关于讲卫生、除四害问题的批语和信》中要求，“中央和国务院应联合发一个指示，号召全民动员，讲卫生，除四害，立即动手，分步进行”，“内容要把人人振奋、改造国家，带动消灭人病、牲口病、作物病的道理讲清楚”[19]。1958年为中央起草《关于在全国开展以除四害为中心的爱国卫生运动的通知》说，“除四害布置，城市一定要到达每一条街道，每一个工厂、商店、机关、学校和每一户人家，乡村一定要到达每一个合作社、每一个耕作队和每一户人家[20]”。一九五八年三月四日，他批转的福建省一个报告指出，开展爱国卫生运动的体会是：广泛深入地发动群众，采取多种多样的方法展开宣传活动，真正做到家喻户晓，“户户动员，人人动手”。领导亲自动手，书记挂帅。大部分地区的党政军负责同志亲自带领广大干部和群众投入运动，提高了群众除四害的信心。1958年1月8日，中共中央发出关于开展以除四害为中心的冬季爱国卫生运动的通知,提出年爱国卫生运动的具体要求。毛泽东于1月上旬,亲自检查了杭州市小营巷的卫生情况。在毛泽东领导和号召下，爱国卫生运动成为将群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举，通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利，以较低的成本实现了较高的健康绩效。 

毛泽东卫生工作和群众运动相结合的做法，取得了明显的成效，其中最突出的是我国在防治血吸虫病上取得的成就。血吸虫病是当时在我国流传面广、危害深的主要传染病之一，1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出：“血吸虫病是危害人民健康最大的疾病，它关系到民族的生存繁衍，关系到生产的发展和新农村的建设，关系到青年能不能参军保国,我们应该认识到问题的严重性”，并向全国人民发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。1956年四次就召开防治血吸虫病会议做出批示[21]，推动这项工作。但是在如何开展血防工作上，卫生部门并不赞成用群众运动的方式，认为“农村缺乏安全的医疗设备，工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院”[22]。毛泽东则推动各地通过广泛发动群众开展爱国卫生运动的方式进行血防工作[23]。

五、树立良好医德医风，激发医务人员的职业荣誉感 

医疗卫生服务十分复杂，难以监管，医务人员自身的医德医风对保障服务的质量有很大作用。在医疗卫生工作中，是单纯用经济手段激励医生，还是树立良好医德医风，用救死扶伤的荣誉感来激励医生？这是医疗卫生体制中的重要问题。毛泽东一贯提倡，发扬良好的医德医风。抗日战争时期，他把白求恩大夫树立为“为人民服务”的典范，指出“我们这个队伍完全是为着解放人民的，是彻底地为人民利益工作的”；“我们大家要学习他毫不自私自利的精神。[24]”1941年,毛泽东同志在为延安医科大学的题词中,提出“救死扶伤,实行革命的人道主义[25]。”毛泽东还十分重视对卫生人员政治和业务素质的培养与提高，他十分强调“医生一定要政治挂帅”。1968年，他在一个相关报告中批示：“从旧学校培养的学生，多数和大多数能够同工农兵结合，有些人还有所发明创造，不过要在正确路线领导下，由工农兵给他们以再教育，彻底改造旧思想[26]。”在他这些思想的感召下，再加上当时的经济社会环境影响，这一时期的医务人员有着很高的社会地位和威信，医患关系十分融洽。 

毛泽东强调要发扬良好医风医德 

六、毛泽东医疗卫生思想对当前深化医药卫生体制改革的启示 

2009年以来，我国开始深化医药卫生体制改革，取得明显成效，但还有一些长期积累的矛盾和问题尚未解决。各级政府对卫生工作的重视仍有待提高，公立医院医务人员激励机制仍然扭曲，医务人员执业环境和职业精神有待改善。财政补偿的长效机制有待建立。随着改革触及药品生产流通环节和医院旧体制机制，对利益调整力度加大，改革还将面临一些阻力。这次医改不是另起炉灶，而是对历史的延续。回顾毛泽东的医疗卫生思想和实践，对今天的深化医改有如下启示。 

第一，把人民健康作为国家发展的中心目标之一，提高到政治高度。将医改进一步拓展到维护人民健康、建设人力资源强国、实现人民健康和经济社会协调发展的高度，实现我国由人口大国向人力资源强国的转变，促进经济发展转向依靠科技进步和人力资源优势的科学发展。 

第二，在改革中坚持公平优先原则。当前，虽然比毛泽东时代经济发展了很多，但医疗卫生资源仍不丰裕，在改革中必须坚持公平优先的原则，使有限资源优先惠及中低收入者。应该以更大的力度，调整财政资金和医疗资源向资源不足地区转移，在缴费和支付上提高医疗保障的统筹层次，强化其收入分配职能，适当限制高端医疗服务的发展。在一个时期以内，新增的各类医疗资源，原则上应该全部投向资源不足的地区。 

第三，坚持适宜技术、适宜药品的路线。在对外开放的条件下，许多技术密集的、高成本的医疗技术被引进我国，但其中许多是有可以更加便宜、更加经济适宜的技术替代的。我国作为发展中国家，应通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。尽快遏制资源进一步向高端服务集中、向中心城市和富裕地区集中、向晚期治疗集中的状况，走符合国情的医疗卫生发展道路。 

第四，把医改等社会建设事业和经济发展结合起来。我国医疗卫生工作的历史经验表明，加强社会建设，改善公平正义，不仅是改善民生的需要，也是经济增长的红利。当年，在经济发展水平很低的情况下，我国建立低水平、广覆盖的医疗保障体系，维护了基本民生。公平的医疗保障，保护了城乡生产力，为实现工业化提供了人力资本支持。我国当前产能过剩、内需不振，主要原因是收入差距较大和社会保障水平低，应该把加强以保障民生为重点的社会建设作为拉动内需的战略选择。 

第五，加强医德医风建设，重塑白衣天使形象。当前，在“以药养医”机制扭曲下，医务人员的行为发生异化，医生形象不佳，医患关系紧张，影响医患信任和改革深化。应该在新的历史条件下加强医德医风建设，宣传和树立白衣天使的正面形象，号召医务人员继承和发扬白求恩精神，为体制机制改革营造积极的文化氛围。 

大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革 

陈美霞

摘要：在毛泽东时代，中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计画；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医疗技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。 

赤脚医生曾是新中国医疗体系改革的重要组成部分 

关键字：改革，医疗卫生，合作医疗，赤脚医生，爱国卫生运动，中西医结合 

前言 

1949年10月1日，毛泽东在首都北京的天安门城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里，毛领导下的中国建立了中央计画的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神，而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。 

但是，1978年邓小平掌握中国领导权后，却将中国带上了另外一条全新的道路：中国戏剧性地开始了市场化改革，将原来的公有部门、企业和机构私有化，解散农村公社，强调个人责任制，容忍社会不平等的增长（Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999）。这一政治、经济和社会的变革被一部经典作品《翻身：中国一个村庄的革命记实》（1966）的作者韩丁（Hinton）描绘为「大逆转」（1990）。 

在毛时代，中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计画；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医学技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。在这一篇论文中，我们将（1）讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成，及其对全民健康状况的影响；（2）分析市场化改革以后医疗卫生体系的变化，人民健康和医疗状况的影响；（3）讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示。 

市场化改革以前的医疗卫生状况 

解放前的一个世纪中，中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐（Sidel and Sidel 1973）。在战后初期，平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250□（Jamison et al. 1984）。医疗卫生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情（Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982）。当时，全国性的预防计画和体系是不存在的（ Sidel and Sidel 1973）。 

面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。当时，世界上其他面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。这种模式主要的特点包括：（1）严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；（2）非常强调较高的医疗技术水准；（3）治疗为主的导向；（4）关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计画（Li and Wang 1995; Wilenski 1976）。这种模式对已经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水准的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于发展中国家，实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且，一旦这些医疗人员从学校毕业了，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题（Wilenski 1976）。 

新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，它发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计画，而不是单纯关注个体健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。 

革命后很短的时间内，新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是： 

1. 医疗卫生体系为工农兵服务； 

2. 预防为主； 

3. 中西医相结合； 

4. 卫生工作与群众运动相结合。

面向工农兵与预防为主 

建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象（注一），这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的3十年时间里，与世界上其他国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门（Jamison et al. 1984）。 

为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了「四害」——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫（注二）；消灭了性病；控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，应为「《新中国预防医学历史经验》编委会」，译者注）。为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训，传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来，并配置了必要的卫生设施（注3）（Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975）。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其他医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计画，发动了公共卫生运动（Rifkin 1972; Heller 1973）。这些运动最为显著的特徵就是，通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因，后面的章节将专门讨论这一议题。 

合作医疗体系 

合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年，大约85％的中国人生活在农村地区（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用（Feng et al. 1995）。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调（Zhang 1960）。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系（Zhang 1992; Feng et al. 1995）。由于合作医疗制度在执行疾病预防计画方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件（Zhang 1959）。从60年代到70年代的“文化大革命”运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止，大约93％的人民公社建立了合作医疗制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。 

公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30％到90％不等，平均水准大约为50％。每年公社成员从自己的收入中提取0.5％～2％，缴纳给合作医疗体系（Carrin et al. 1999）。公社成员缴费标准，以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过一段时间标准就会发生变化（注四）。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计画、预防注射、传染病监测及报告和其他预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物（Zhang 1966; Zhu 1989）。合作医疗体系的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责（Zhang 1966; Zhu 1989）。赤脚医生——后面会专门讨论——是合作医疗体系的核心卫生工作者。 

由于公社是合作医疗体系的资金来源（主要就是公社合作基金和成员缴费）,公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销（Wen and Hays 1976）。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行「预防为主」政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的「看门人」，决定病人是否需要转送县医院（Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978，应为「广东省妇幼健康照护所（1978）」，译者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989）。 

不论农民们的经济地位怎样贫困，合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间，在之前，农民为了取得医疗，他们必需要花很多时间走远路；在生产大队和生产队里，合作医疗体系使赤脚医生和其他医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位，通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训（Zhang 1965a; Feng et al. 1995）。 

在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年，由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，这部分受益群体约占全国总人口的2％。劳保医疗也建立于1951年，主要由国营企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费，并为职工的家庭成员承担50％的医疗花费（Hu 1976）。 

赤脚医生 

赤脚医生（注五）的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切□称（Report of An Investigation from Shanghai 1968）。在1958年“大跃进”的开始阶段（注六）和农业集体化运动、社会主义理想信念的高潮时期（Zhu et al. 1989; Meisner 1999），大量的上海医师组织起来奔赴农村，办短期培训班，将大量农民培养成卫生工作者。主要的想法是，这些受培训的农民医护人员，会以不脱产的方式为当地的农民提供卫生与医疗的服务（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975）。在文化大革命期间，农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展，赤脚医生数量引人注目的大幅增加（Zhu et al. 1989）。到1978年，中国农村大约活跃着180万赤脚医生（Chen et al. 1993），平均在每个生产大队中有3个赤脚医生（Wang 1975）。 

这一时期培养了大量赤脚医生 

每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私，愿意「为人民服务」。其他标准，比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次要的（Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988）。在各个公社之间 ，培养赤脚医生的方式各不相同。然而，所有的公社都强调预防和治疗常见疾病，培训期也都在3～6个月之间（Wang 1975）。培训计画大多在县医院执行，有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训（Lyle 1980）。合作医疗体系十分注重在职经验的监督和指导以及在职继续教育（注七），也承担这些活动所需的费用（Wang 1975; Lyle 1980）。医生的工作内容因不同的公社或生产大队而有所不同（Sidel 1972a）。但是，他们通常有共同的工作任务，包括预性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动，以及为一般病人提供基本医疗服务等（Sidel 1972b; Hu 1976）。因为赤脚医生需负责完成合作医疗体系的工作，上面这些职责也是合作医疗体系的主要工作内容。赤脚医生的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的「工分」数量。赤脚医生的医疗卫生的工作也被视为农业劳动的一部分，以「工分」方式计算（Sidel and Sidel 1983; White 1998）。 

同西方医疗模式相比，中国农村的赤脚医生系统有几个鲜明的特徵。首先，赤脚医生为数众多，经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次，赤脚医生同农民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了若指掌，比从城市来的西医更了解实际情况。再次，作为农民，赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位，比那些来自其他地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。此外，半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距，阻止了脱离群众的精英医师的出现，而在西方模式中，这种精英医师大量存在，社会地位都是明显高人一等的（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983）。第四，赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化，也让卫生知识普及化，使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权（Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975）。 

最后，赤脚医生的推行促进医疗服务人员的去专业化，对传统的西方医疗教育进行了革命性改造（注八）。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗工作、治疗常见疾病，因为他们认为这会降低他们的专业水准（Kao 1974; Wilenski 1976）。赤脚医生的推行打破了这种专业排斥行为，为医疗卫生工作人员创造出一种新的角色。总体上讲，新中国充分发挥人民的创造力，在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生，使其人力资源丰富的优势最大化，而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化。这一政策的实行的结果，使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战（Wang 1975; Wilenskil 1976）。 

医疗卫生工作中的群众运动 

对于共产党来说，革命战争只有发动群众依靠群众才能进行下去并取得胜利（Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976）。这种认识的基础在于他们深信普通群众只要被赋予正确的认识，适当的动机和权力，就可以解决各种复杂的问题。「群众路线」同样被应用到卫生事业中，因为中国领导人认识到，要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌，没有群众的全力参与是不可能的。在全民参与卫生运动的过程中，人们增加了卫生知识，更清楚他们自己的健康问题，因此为了保护自己的健康，他们更倾向于改变平时的不卫生的习惯。在毛领导下，「自力更生」是新中国国家建设的另一个显着主题。在卫生方面的群众路线，同样被贯彻了中国式的「自力更生」政策，群众被动员起来自己解决自己的卫生问题。 

群众广泛参与到「爱国卫生运动」中，这些卫生战役通常都是全国范围的。尽管卫生运动每年会有四到五次，最深入的运动通常是在工农业生产间隙期间展开。在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次，都有爱国卫生运动委员会，负责运动的执行（贵州东南苗族侗族自治区史编辑委员会1993；广州地方史编辑委员会1995）。农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导（Jamison et al 1984）。在运动期间，各种资讯传播手段（如报纸，收音机，小册子，壁报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等）都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中，从清扫街道到灭杀钉螺（Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982）。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射，环境卫生，消灭传播疾病的昆虫等。 

传统医学与西医的结合 

从世界历史上看，中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中，中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。但是随着19世纪末西方医学传入中国以来，中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显著的先进技术的强烈影响，许多中国人更乐于用西医药，而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其他一些人士批评中医「不科学」，「迷信」，「不可靠」（Croizier 1968; Lee 1981）。同样的，在许多发展中国家，传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家，在发展全国卫生保健系统中，能够维持传统医学工作者的待遇和地位，或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中（Wilenski 1976）。在中国也是，新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的，中医受到非常厉害的压迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。 

新中国建立之初，只有少量受到西方医学训练的人才，而大多数又都在城市。然而，还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。为了更好的服务人民群众，必须要依靠他们的参与。结果，新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995）。中医的深入研究，包括针灸和草药治疗方法，得到加强，人们不断发现新的治疗方法。 

乡村作为医疗卫生工作的重点 

新中国的许多公共卫生计画，如爱国卫生运动，在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此，针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中（Heller 1973），同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年，毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要（Lampton 1977）。实际上，到60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%（Hu1976）。毛的着名的1965年「6．26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说： 

告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！ 

毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。据估计，在一些城市医院，多达1/3的 医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中，提供医疗和疾病预防服务，训练赤脚医生，加强农村的卫生组织，提高其教育程度，同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比（Hu 1980）。 

医疗卫生体系的影响 

上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制，虽然在很多的方面让人印象深刻，但是依然存在着问题。比如，即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后，城市医疗仍然更方便，医疗技术品质水准也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水准的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足（Huang 1988）。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定，他们的水准也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。 

然而，正如Sideland Sidel（1983）指出的一样，相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式，而发展出一套有创意、适应中国建国后3十年内的实际情况的体制。的确，世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、着名的阿马阿塔（Alma Ata）会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计画的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其他国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其他国家的制度（Jamison et al. 1984）。 

1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水准比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家（注九）。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中国第一次卫生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水准增加，食品供应充足及平均分配，供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献（Jamison et al. 1984）。的确，中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分□虽然是很重要的部分。 

任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多学者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中国在建国后3十馀年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而，由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础，并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来，改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其他市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特徵。 

市场改革下的医疗卫生系统 

70年代末，当邓和他的政权开始市场改革时，中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行，尤其在乡下。此外，那时中国正经历一个疾病形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997）。 

然而，中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系，因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括（1）组织良好的医疗卫生体系，实践也证明它对增进人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力（注十）。因此似乎理所当然的，中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力，以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病，卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案（例如「预防为主」和群众动员），同时提高医务卫生工作者的水准并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。 

市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体，农业生产被去集体化，而新的「家庭联产承包责任制」出台（注十一）。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织，遵循追逐利润的原则（Meisner 1999）。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础，从而破坏了这个体系。此外，改革者□其中许多人在“文化大革命”中受害（最典型的就是邓，他在1966－1976两度被驱逐出权力中心）□把“文化大革命”中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式  （Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。 

轻忽公共卫生和偏重医疗服务 

与市场改革一致的，政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则（World Bank 1992）。全中国市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金（注十二）进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计画。自负盈亏的一个结果是，卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务（注十3），而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计画（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果穷人接受这类服务的机会被缩小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由 于每个医疗机构都是财政独立的，卫生防疫站不再有能力请求其他医疗机构的协作（注十五）（World Bank 1992）。 

许多其他的医疗机构也已经是偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计画了，因为前者更有利可图（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998）。卫生部门也增加对医院和治疗的投入，而减少对预防计画的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术，而疾病预防的经费增长却停滞不前（Henderson et al. 1988）。简单说，预防在卫生预算内的优先顺序非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。 

合作医疗体系的瓦解 

合作医疗体系与集体化密切相关（White 1998）。「没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗，」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顾农民对合作医疗的强烈支持，合作医疗被完全拆除。事实上，一些村庄想维持他们的合作医疗，但却被阻止（Chen et al. 1993）。结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓励，这个比例在1997年也只增长到7%（Tang 1997）。 

随着合作医疗的瓦解，多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资，因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们，市场改革前所有的诊所都是集体所有的，但到1990年这个比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已经大约有90％的农民自费看病（Aldis1989; World Bank 1997），在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私营者追逐利润，从而忽视预防服务，偏重 医疗服务的提供，因为后者更有利可图。农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。 

中国政府警觉到农村——尤其贫困地区——医疗的严重财政问题，开始推行农村医疗预付方案——类似美国的健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而这个方案是自愿参加的，研究显现，很少有农民为保险方案的价值所动，因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上，一些被推出来的这样的计画已经破产（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。这个保险计画在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现（Khan et al. 1996），但在贫困地区很难（Gu et al. 1993; Tang 1997）。 

市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化。两个保险系统的费用随着改革越来越高，其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78,1978-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1％， 8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱致使国家采取合理化措施来维持这个系统，包括建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995）。 

因此，公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。还有，上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医疗可获性的极不平等；贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的医疗项目。更甚的是，当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业（政府没有要求他们提供医保）的数量也在增长时，城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大（Grogan 1995）。 

从赤脚医生到乡村医生 

改革前，公社的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成工作（Cheung 1995）。毫不奇怪的，当公社和合作医疗瓦解后，赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万（注十六）（Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993）。家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此，许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作（Zhu et al. 1989）。 

邓的改革一个最重要的主题就是重视「专」（专业技能）甚于「红」（政治态度）（Meisner 1999）。改革中，赤脚医生被规定要参加测试，通过鉴定的就成为「乡村医生」。培训时间比改革前更长了六个月或更多（Zhu et al. 1989）。提升赤脚医生的技术确实是必要的，因为人们对更高品质医疗服务的要求增强，而盛行的慢性病的治疗也比较复杂。然而现在的训练更多集中在理论上而非实践上，更多在临床和治疗上而非预防上（Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985）。许多赤脚医生希望通过鉴定，因为这意味着可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工、得到升等或更多的津贴（Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998）。许多乡村医生私营开业，因此是利润导向的。很多报导指出这些现象的存在：开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。结果从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作（Young 1989）。总之，使赤脚医生转变成乡村医生的专业化，以及后来的医疗保健的私有化，已经使赤脚医生制度原有的创新的精髓丢失——事实上它就是为满足农民的需求而设计的一个去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被专业医疗工作者所控制。 

群众运动退出医疗卫生工作 

卫生事业与群众运动结合的政策已经很明显的从国家卫生工作方针中去除了（请见，如，World Bank 1992; Xu 1995）。在毛时代，公社会通过工分制对参加爱国卫生运动的农民予以补贴。现在取消了这种制度，参与卫生运动的农民从数量和参与时间上都明显地下降了（Sleigh et al. 1998）。各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工人农民参与卫生运动的威信。这问题部分源于资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合。改革之前帮助进行卫生动员的群众组织，包括妇女联合会和共青团，政府都不再支持他们开展卫生运动（Cheung 1995）。多数组织在市场改革后都缩编了，结果他们参与卫生群众运动的能力下降了（注十七）。通过合作提高公共卫生水准的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态，是毛时代群众卫生运动成功的一个组成因素，而这些在改革开放后被竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代了（Sidel 1993;Cheung 1995）。 

从中西医结合到以西医为主 

支持传统中医仍然是中国国家卫生方针的一个重要面向（World Bank 1992; Xu 1995）。但相比改革前，很清楚，中医的作用已经不那么显着了，医疗越来越依赖于西医（Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989）。由于改革的影响，草药种植园现在不如以前普遍了（New 1982）。许多草药店铺关闭了。有关中草药的研究在地方政府的卫生规划里是十分次要的（Zhang 1981）。由于公社的解体，不再有集体基金支援组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例，在改革开放前，这些农村所用的药品有40％到80％是中药；但是90年代后，80％的药品依赖西药（White 1998）。 

外国制药公司与当地医院勾结，向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力，逐渐失掉他们的市场份额（China Times 1998）。 

重点从乡村转移到城市 

在毛泽东时代，城乡之间在医疗资源和卫生设施方面的不平等下降了，特别是在毛泽东1965年6月26日指示发表之后。然而，这个趋势在邓的市场改革之后被逆转了（Henderson 1999）。改革之后，国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了（Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998）。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器，所有这些都倾向集中于城市地区（Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。结果，中央和地方政府对农村地区投入的资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍（Hillier and Shen 1996）。农村卫生站也经历了技术人员的严重短缺。甚至，他们几乎没有人指导也没有在职培训（Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995）。 

尽管「为工农兵服务」仍然是政府宣传的一部分，但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。「铁饭碗」政策曾经保障了工人的免费医疗和其他福利，现在则被完全废除了（Leung, 1994; Wong, 1994）。大多数工人不得不支付大部分医疗费用，许多人根本没有保险。而且，由于中央和地方政府奉行利润至上的政策，毛时代一直认真保障的工人在工作场所的健康和安全措施也恶化了（Chen and Chan, 1999）。既然医疗和福利有显着下滑，那么许多农民和工人感到被政府出卖和抛弃就不奇怪了（Weil,1996; Hinton, 1990）。 

市场改革对医疗保健投入及其状况的影响 

1978年之后的市场改革给中国带来了经济的巨大发展。GDP从改革伊始就以高达9％的速度增长（Liu et al. 1999），人均可支配收入在调整通货膨胀之后也每年增长6.1％，这个速度至少是美国的3倍（Hsiao and Liu 1996）。然而，经济的增长没有给中国人民的卫生保健和健康状况以相应的改善。尽管共和国医疗支出在1978到1993年间每年以10.9％的速度猛增，这样的投入却并未给大多数人的医疗保健带来改善。全国人口中未加入保险的比例从1981年的29％增加到1993年的79％（World Bank 1997）。没有医疗保险的人大多数居住在农村。此外，中央和地方政府把卫生资源从农村移到城市的举动更激化了这个矛盾。 

结果，在医疗的可获性和健康状况方面，城乡间的差距逐渐拉大（Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998）。而且，两大健康保险系统——公保和劳保，虽然仅仅覆盖了中国人口的15％，他们却占了医疗卫生经费的2/3（World Bank 1997）。城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。在最近一次关于贫困县的调查中，发现30％的村子没有医生；28％的农民因为付不起钱不去看病；25％不得不借钱，6％不得不卖掉财产以支付就医费用（Hsiao and Liu 1996）。另一项在1994年进行的调查表明59％的农村病人拒绝住院，因为他们没有支付能力，而城市病人则有40％是这样（Liu et al. 1999）。另外，约30－50％的贫困农民是因为看病花钱而致贫（Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。农村和城市里面不同阶层之间的医疗可获性的差距因为收入差距的扩大而扩大了（World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999）。

中国人民改革开放后健康状况的变化比较复杂。总体的健康状况是提高了，但是步伐比毛时代大大减缓了。传染病的发生率减低了，而慢性病发生率则增高了（Liu et al. 1999）。最近的一个研究调查表明，从1975到1992年，2到5岁的儿童身高增长了，但是身高的增长在城乡之间并不相等（Shen et al. 1996）。其他健康状况指标事实上是令人担忧的。尽管经济增速很快，婴儿死亡率在80年代早期就停止下降了（World Bank 1997; Liu et al. 1999）。5岁以下孩童死亡率——一个表徵国家健康状况的可靠指标——的下降在1980年代中期就停滞了。这让人忧虑，因为在相似经济增速的国家他们的5岁以下孩童死亡率不会像中国这样停滞的。一些地区曾出现过意想不到的传染病爆发（Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997）。平均寿命几乎没有改变，从1982年的68岁到1993年的69岁（Hsiao andLiu 1996）。 

在几乎每个健康指标上，城市人口都比农村要好，而且差距显着增大了（Bloom 1998; Liu et al. 1999）。举例来说，城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降，而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。事实上，对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向：婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰（Liu et al. 1999）。当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时（Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999），两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了。 

中华人民共和国医疗卫生体制改革的寓意 

市场改革前后中国医疗卫生系统的大逆转，是一个生动的例子，它表明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大。大多数有关中国医疗卫生系统及其改革的研究，都赞扬改革前公共卫生和医疗保健计画的设计和有效执行以及当时中国人民健康的改善，而对这样的体系在改革开放后遭到瓦解感到遗憾。一些研究者警告中国选择西方医疗模式所潜在的问题，那就是，发展医疗和第3级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健；把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健；不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等；不断增加的医疗费用；还有像那些按照市场模式、采用西方模式运行医疗卫生系统的工业化国家所面临的其他种种问题，等等。世界银行关于中国卫生保健的3个主要研究报告的作者（Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997）就是这种既赞赏中国之前的卫生保健成就又对卫生保健改革发出警告的典型（注十八）。这些作者告诫中国不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式（注十九），不要让市场的力量控制卫生保健的供给（注二十）。确实，可能是因了世界银行的建议，或者害怕因为卫生保健的恶化使自己失掉统治的合法性——真正原因还有待考察——从1994年起，中国政府重新发动并鼓励农村合作医疗系统的建设（Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999）。 

中国重建在改革之前发展出来的成功的医疗卫生体系是否可能呢？不太可能，有几个原因。第一，中国在市场改革下的政治、经济和社会体制的大逆转，如前面述及的，破坏了先前的医疗卫生体系的基础。第二，中国得以建立自己的独特的医疗卫生系统的另一重要因素是毛的独立自主的政策所产生的强烈的民族自信。它渗入到人们的意识中，使他们认为中国人可以通过自己的努力铸造一个独特的未来。然而，对比鲜明的是，改革之后，盲目崇拜西方的思想再次抬头，因而削弱了民族自信心（Meisner 1999）。在卫生保健系统，中国终结了严格的独立自主的科技政策，改革刚开始不久就从西方引进医疗技术。此外，在医务工作者间和政府部门里弥漫着对西方医疗模式的崇拜（Blendon 1981; Sidel and Sidel1983）。而且，中国将很快加入世贸组织（译者注：已在2003年加入），因而更紧密地纳入世界体系中去，这使得中国更加容易受西方影响的冲击。第3，「为人民服务」和为集体利益努力是毛时代的意识形态准则，而市场的竞争价值观却主导了改革后的社会。第四，改革后的卫生保健系统已经在不同地域和阶层间制造了巨大的差异，产生了国内外的既得利益集团，他们并且还不断的从改革后的新体制中榨取利润。基于上面四大因素的分析，这篇论文不得不引出一个悲观的结论：没有另一场社会革命，重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的。因此，现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去，并决定未来中国医疗卫生体系的发展。 

4.      标题：子长医改：开启家庭医生签约服务模式

来源：陕西传媒网-陕西日报?2015年6月26日

链接：

http://www.sxdaily.com.cn/n/2015/0626/c266-5702345.html

主要内容

6月12日一大早，子长县社区卫生服务中心的杨瑞雄，整理好医药箱，穿上白大褂，径直来到米粮山社区67岁老人强世华的家里。

“来，强老，快坐下，测测血压正常不。”杨瑞雄一边测量血压，一边叮嘱：“血压有点高，吃饭要记得少放盐，别吃油腻的东西……”

由于近日气温升高，加之强世华老人行动不便，杨瑞雄担心他身体状况，于是主动上门，来到老人的家里给他查血压、测血糖、询问身体状况等。做完一系列检查后，杨瑞雄再三叮嘱他要按时服药，多休息，感觉不舒服就给他打电话。

杨瑞雄是社区卫生服务中心的工作人员，也是一名签约的“家庭医生”。今年以来，子长县积极推行家庭医生签约服务，由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建家庭医生团队，本着就近、自愿的原则，通过签约成为居民的“家庭医生”，变被动服务为主动服务，为居民提供基本的医疗服务。

“家庭医生签约服务，是与老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群优先签约、优先服务，为签约人群提供连续动态的健康管理与医药服务，满足社区居民多样化和个性化的需求。签约服务采取医生主动上门签约、群众主动到医疗机构签约、群众在就诊过程中签约等多种方式进行。”社区卫生服务中心主任王贞贞说。

“有了这家庭医生，再也不用拖累老伴和孩子了。在他们的照顾下，我的高血压得到了控制，城里的大医院去得少了，花费也降低了。”提起家庭医生服务，杨家园则吴家寨则吴念龙老人难掩心中喜悦。

“家庭医生不仅仅是一名医生，其身后还有一个服务团队，居民不仅能咨询自己的家庭医生，还可享受医生背后团队提供的服务。同时，家庭医生服务除了基本药物费用外，不再收取任何费用。”子长县卫生局副局长强建东说。

正是因为贴心的服务，家庭医生签约服务广受群众欢迎。目前，子长县已与2.3万户居民，约6万余人签订服务合同，累计为群众提供上门服务2.3万人次，开展健康咨询5000余次，建立居民健康档案19万余份。

5.      标题：医患共同决策 需纳入医改视野

媒体: 中文网?2015年6月25日

链接：

http://www.chinadaily.com.cn/hqcj/xfly/2015-06-25/content_13887541.html

主要内容：

6月17日，北京广播大厦10层一间小小的会议室里召开了“首届医患共同决策论坛”。钟南山、郑家强、王辰三位年龄加起来近两百岁的院士以及另外60位嘉宾几乎涵盖了医学相关的所有领域，都是业界的翘楚。钟南山说：“平常我们讲医学人文，讲得比较多的是医德和医生对病人的态度，但医学人文精神更深的内涵还应包含技术层面的沟通，这就是医患共同决策。”（据《中国青年报》6月24日报道）

关于医患纠纷，我们已经说得太多，但多年过去了，医患纠纷依然存在。三位院士开展的“医患共同决策论坛”提出的是一个新问题——患者在自身诊疗中的决策权问题。

现在我国的治疗手段基本是由医生家长式的、独裁式的一票决定，患者或家属只需要决定签不签字就行了，不签字就是拒绝治疗，结果患者即使最终接受了，签了字，心中也存有疑问和焦虑。一旦产生不好的结果，患者及家属难免不往“如果……就不会”上面想，同时将医生的治疗与“灰色收入、红包”等联想在一起，于是不可避免的纠纷就发生了。

临床上，“说的多了你也不懂”是医生们对患者普遍的态度。如何让患者“懂得”，如何让患者参与到共同决策中去才是最大的问题。参会的一位医生提出一天看上百个号，如何“共策”？对此，应建立强大的分诊制度或公关部门来解决，参会的美国终身教授格林·埃尔文博士称“在美国，医生会提前把相关的视频、数据等寄到病人家中，让病人在门诊前预先了解相关知识，以节省门诊宝贵的沟通时间。”但这不是一个医生的问题，不能让医生一个人战斗，而应建立完善的制度流程，由强大的团队来托底，如此方能真正实现医患共同决策。

制度的建立不能一夕而就，还需要大量的人力、物力支持，需要法律法规的兜底，比如面对急诊的争分夺秒应给予医生最大的决策权。对此，政府应加大投入，尽快给出方案，不能仅靠民间会议讨论热烈，要将医患共同决策早日纳入医改视野，尽快普及落实，以实现医患和谐。

6.      标题：湖南医改：今年9月底前城乡居民大病保险全覆盖

媒体: 华夏经纬网?2015年6月25日

链接：

http://www.huaxia.com/hn-tw/hnsy/xwsc/2015/06/4458220.html

主要内容：

今年湖南的医改有哪些新变化?有哪些惠及老百姓就医的新举措?日前，《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》印发出台，确定了湖南省今年医改的工作方向。

6月24日，湖南省卫生计生委党组书记詹鸣在接受湖南日报记者采访时透露，目前全省所有县(市)已全面推开县级公立医院综合改革，取消药品加成(中药饮片除外)，破除以药补医;2015年9月底前，实现城乡居民大病保险全省全覆盖，缓解群众因大病致贫返贫问题。

9月底前城乡居民大病保险全覆盖

2015年，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元，城镇居民个人缴费达到人均不低于120元，新农合个人缴费达到人均120元左右。随之而来，参保人员的医疗保障水平也将进一步提高。

据了解，城镇居民医疗保险及新农合政策，将实现参保人群在医保待遇一致。2015年，城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

备受关注的“大病保险”政策将于今年9月底前，实现城乡居民全省全覆盖。湖南省卫生计生委体制改革处副处长段云峰透露，目前正在制定全省全面推行城乡居民大病保险的实施方案，将以市级统筹，规范委托商业保险机构承办，不增加老百姓任何费用负担，实现参保群众大病费用的“二次报销”。大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例将达到50%以上。

同时，将推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员服务行为的监管。

开展分级诊疗试点，推进急慢分治格局

“不挂号、不排队，直接从社区医院转到病房。”6月24日，长沙市第四医院中西医结合科病房里，58岁的患者刘先生讲起他的就医经历，连说方便。

这得益于长沙市第四医院近年来开展的双向转诊试点。“我们通过向社区派出长驻医生、开展定期专家门诊等措施，为患者转诊建立绿色通道;探索组建医疗联合体，目前已合作了55家社区医院。”长沙市第四医院副院长吴小宁介绍，为了引导患者形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医习惯，医保部门在报销上也给予了倾斜。据统计，目前该院通过基层医疗机构上转住院病人约占住院总人数10%，下转至基层医疗机构病人占上转病人的16%。

“近年来，优质医疗资源过度集中在大医院，医疗服务体系中的结构性问题逐渐突显，大医院人满为患、一号难求，而基层医疗机构门可罗雀。”詹鸣介绍，今年全省将探索建立分级诊疗制度，开展分级诊疗试点，通过组建医联体、对口支援、多点执业等形式，加强县级医院临床重点专科建设，提升县级医院和基层医疗卫生机构服务能力，力争县域内就诊比例达到90%以上。

湖南省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长何汉文透露，为了衔接双向转诊时大医院和社区医院药物使用，将推动公立医院优先配备使用基本药物，并逐步提高基本药物配备使用比例。到2015年底，二、三级公立医院使用基本药物(含湖南省增补药物)占药品总金额比例分别达到45%、30%以上。

据了解，湖南省将制定出台《关于推进分级诊疗的指导意见》，采取先易后难、分类实施的原则，首先以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，逐步建立按病种打包付费报销等办法，推动建立基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，推进急慢分治格局的形成。

县级公立医院全部取消药品加成

备受诟病的“以药补医”，今年将得到彻底解决。詹鸣介绍，今年4月1日起，随着湖南第三批75个县(市)全面启动县级公立医院综合改革，湖南省成为全国实现改革全覆盖的12个省份之一。

“改革以取消药品加成为关键环节，将通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。”段云峰介绍，除了县级公立医院综合改革，今年还将继续推进株洲市城市公立医院综合改革，启动长沙市第三批国家城市公立医院综合改革试点工作。

7.      标题：医改请先改革医生评价体系

媒体: 医脉通?2015年6月24日

链接：

http://www.39yst.com/xinwen/282305.shtml

主要内容：

什么样的医生是好医生?回答应该很简单：疗效好、花钱少、有爱心、多临床等等。但是大家回想一下，以目前的评价体系，什么样的医生是好医生?

医改请先改革医生评价体系

1、能开展新技术、高精尖技术，解决“大病”的医生;

2、收益高的医生，比如器官移植、介入治疗、大型手术;

3、善于做科研、发表论文的医生。

以目前的评价体系，“能创收是好医生”，靠疗效好、花钱少、有爱心、多临床等，基本无法进入好医生的行列，反而会因为收益少、论文少、科研少等等，无法晋升职称、无法晋升职位、无法得到国家科研的资助……，结果是虽然服务的患者一片叫好，整天忙得要命，却在各方面处处不如人，无奈至极，于是乎感慨：想做好医生，很难坚持。

问题出在了哪里?在于：在评价体系之中，患者的评价竟然没有任何体现，疗效如何、花费多少、服务了多少患者、服务态度如何，这些最最重要的评价，竟然不会出现在体制内医生的评价指标之中。

于是乎弊端大现，医生忙于开展高精尖技术、忙于大手术、忙于做科研(甚至明知无用，也不得不养老鼠做实验，知不可为而为之)。长此以往，引导全体医生、整个行业偏离了方向。

医生忙于开展高精尖技术、忙于大手术、忙于做科研(甚至明知无用，也不得不养老鼠做实验

医生迫于职称、职位的晋升，忙于科研、论文，片面追求高科技高创收，可以大大压缩临床工作，可以不顾临床疗效、可以不顾患者的评价……市场化的医疗体制下，伤害的是全国人民，无一能够幸免，包括我们的领导阶层，因为长此以往，几十年下来，已不堪想象。改革开放后，我们的医疗设备已经赶超欧美，但患者的满意度却还不如贫穷落后时期，不能不深思。

故此，个人认为，医改，想达到让国人初步满意，最简单有效的方法就是让患者进入医生、医院的评价体系，一个医生，想晋升想提拔，首先要让患者受益：疗效好、花钱少、有爱心、多看病、多奉献……。

医疗体制改革，首先要达到：让我们的患者看完病，有权利有义务对医院、对医生评价，或打钩、或按键，简单明了，牵一发而动全身，让真正的好医生好起来，于是乎行业风气大变，既可以惠及天下苍生，又让医生回归纯粹，真正是泽披医患，功德无量，善莫大焉!

8.      标题：点准医改关键“穴位”

媒体: 健康报?2015年6月24日

链接：

http://www.39yst.com/xinwen/282050.shtml

主要内容：

“近3年的实践证明，‘双下沉、两提升’这条路走对了。”在近日召开的一次医改经验交流会上，浙江省委书记夏宝龙说，“通过对城市医院和县级医院合作办医作出制度性安排，引导和鼓励大学生到基层工作，不仅促使城市大医院转变发展方式，也实实在在提升了基层对百姓就医的吸引力。”

不仅促使城市大医院转变发展方式，也实实在在提升了基层对百姓就医的吸引力

“双下沉、两提升”指的是医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生机构服务能力、提升群众满意率。

专家表示，“双下沉、两提升”点准的，正是分级诊疗的关键“穴位”。

抑制大医院横向扩张

“现有城市公立医院再也不能求大求全，搞规模扩张了，而是要把医疗资源向基层倾斜。”夏宝龙表示，除了破除以药养医、以检查养医，城市医院还需要破除以“大小通吃”来养医。“要把省级大医院的分院建到县里去，要让医学院校毕业生到基层去锻炼，把错配的医疗供给格局扭转过来。”

2013年，浙江省启动“双下沉、两提升”工作之初，就明确提出要严格控制主城区内省市级医院的不合理扩张，“十二五”期间暂停审批省级医院和部分市级医院在主城区内扩大床位规模的申请。

浙江省卫生计生委副主任马伟杭表示，抑制大医院在城区内的横向扩张，为推动优质资源的纵向下沉打下了基础。2013年6月，该省在《推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》中明确，省、市三甲医院至少要与一家县级医院建立全面托管合作办医模式;到2015年，城市医院下沉办医工作要覆盖所有设区市和三甲医院。

马伟杭说，该省正酝酿出台升级版政策，在推进“双下沉、两提升”方面将有新动作：要求省级三甲综合和专科医院分别与4家和2家以上县级医院建立全面托管合作办医关系，与若干所县级医院建立重点托管或部分专科托管关系。市级三甲综合医院和专科医院分别与2家和1家以上区域内县级医院建立全面托管合作办医关系。

其中，对重点托管的分院要重点扶持3个学科以上，专科托管的分院要重点扶持1个学科以上，科室主任均由上级医院的下派医生担任。该省还对新一轮合作协议的人员下派时间作出调整，规定上级医院派到分院全职工作的院领导下派时间不少于两年，重点科室主任不少于一年，医务人员不少于半年。全面托管医院派出的管理和业务人员应在12人以上，重点托管的在8人左右，专科托管的在2人以上。选派人员中，中高级专业技术职称人数占比不低于80%。

让县级医院都找到“婆家”

浙江省武义县副县长姚美芬告诉记者，推进“双下沉、两提升”的文件正式下发前，该县就听到了“风声”。县长亲自带队到浙江大学医学院附属邵逸夫医院，提出“联姻”请求。“名院是紧俏资源，我们必须利用好政策，主动上门攀亲，争取和顶尖大医院建立紧密型合作关系，让本地百姓从中受益。”

姚美芬说，要促成两家医院的合作，省级政府的政策搭台和县级政府的支持保障都至关重要。“当时我们不知道省级财政是否会安排支持合作的专项资金，但县长明确表态，县级财政愿意承担合作需要的相关费用。”2013年11月，邵逸夫医院对武义县第一人民医院的全面托管正式启动。

马伟杭说，在合作办医“自由恋爱”的基础上，政府也在有计划地进行规划布点，逐步让所有县级医院都找到“婆家”。截至目前，该省15家省级医院、21家市级医院分别与69家县级医院签订了5年~8年的紧密型合作办医协议。未来，该省还将划分浙北、浙东、浙南、浙西和浙中5个区域，由省级大医院分片负责，达到全覆盖。

与此同时，从2013年起，浙江省财政每年安排专项资金2亿元，省级医院每全面托管一家基层医院，可获补助350万元，专科合作一家基层医院可获补助200万元。省财政对欠发达地区实施全面托管和专科合作的基层医院分别给予每家500万元和300万元的补助;对发达地区分别给予每家200万元和100万元的补助。

医学人才下沉也是“双下沉”的重要一环。在这方面，该省打出了一套“组合拳”，为基层补人才短板。目前，已有800多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务，8000余名大专以上医学人才被招聘到基层工作。2015年，该省将新增1000名经规范化培训合格的住院医师到基层实践。

“晋升职称前下基层服务可不是走过场。”该省卫生计生委人事处处长徐龙仁说，2014年下半年，5位省卫生计生委领导分别带队，到各大医院和基层医院查阅城市医生晋升职称前到基层服务记录，发现服务时间不足的一律要求重新补齐，确保下派实效。

找准三医联动切入口

营造分级诊疗、合理有序的就医格局，推动医改向深水区挺进，需要医疗、医保、医药联动助力。在夏宝龙看来，面对这个复杂而又敏感的改革“硬骨头”，“双下沉、两提升”正是一个可以下嘴的切入口。

推动医改向深水区挺进

马伟杭表示，在医保政策方面，随着县级医院工作量的增加和新技术、新项目的开展，控费政策和预算额度的调整须及时到位，报销政策也要朝着有利于患者下沉的方向明显倾斜。此外，部分县级医院服务能力强的特色专科，辐射范围往往超出医保统筹区域，也需要上级医保管理部门作出相应的政策调整。

采访中记者发现，城市医院的坐镇帮扶不仅带来了患者的回流，也使基层医院的诊疗行为趋于规范化。这些都在一定程度上减轻了地区医保资金的支付压力，所以“双下沉”行动也得到了医保部门的认可。武义县人社局副局长吴冉冉表示，该县已经合理调整了受援医院的医保费用控制额度，从下半年起还会将结算政策从后付转为预付。

“基层既缺医，也少药。很多患者已经得到大医院的确诊，但是在基层就配不到药，不得不往大城市跑、往大医院挤。”夏宝龙说，下一步的医药改革要为“双下沉、两提升”服务，药品供应保障机制改革要跟上步伐。各地要统筹做好医院与基层的药品供应配送管理工作，特别要提高农村和海岛、山区的药品配送能力，让群众在家门口就能买到所需的药品。

9.      标题：山东德州医改试点按病种收费 11种病固定收费

来源：德州新闻网?2015年6月24日

链接：

http://www.sd.xinhuanet.com/2015-06/24/c_1115705112.htm

主要内容

下月起，平原、乐陵、齐河、庆云4县市的医改试点医院，将对急性阑尾炎、单侧腹股沟疝等11个病种实行按病种收费。到明年，所有医改试点医院实行按病种收费数量不得少于50个。这就意味着，今后百姓看病将有固定收费标准可依据，以杜绝医院多开药和不必要检查和治疗的现象。

记者从物价部门获悉，山东省近日下发关于进一步推进按病种收费改革的意见，提出到今年7月31日前，全省县级公立医院综合改革试点医院对急性阑尾炎、单侧腹股沟疝等11个病种实行按病种收费。2016年起，全省所有县级及参与城市公立医院综合改革的医院实行按病种收费数量不得少于50个；其他医疗机构可在国家公布的104个病种范围内遴选部分病种开展试点。根据标准，每个病种均明确了适用对象、诊断依据、标准住院日、检查项目和出院标准等，医院在进行治疗时，必须严格按照该治疗标准来操作。

在收费标准上，物价部门将以体现医疗技术和医务人员劳务价值为原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，以前三年各病种平均费用为基数，按临床路径科学测算，扣除临床路径以外发生的费用，确定我市病种收费标准。

另外，医疗保险经办机构将鼓励支持试点医院开展按病种收费方式改革，同时，积极探索开展病种付费谈判，切实发挥医保付费机制综合控制医疗费用不合理增长的作用。

据了解，传统的支付制度是按项目付费，医院多开药、多做大检查、多做手术，就有可能多劳多得。按病种收费的话，比如一旦诊断患者是阑尾炎，就会给患者一个固定的价位，该费用是治疗阑尾炎平均的成本，如果医院要控制成本，就不会再多开药或多做不必要的检查和治疗。

■相关链接

11个病种

孕足月头位自然临产、子宫下段破宫产术、乳腺癌、急性阑尾炎、单侧腹股沟疝、慢性胆囊炎或合并胆囊结石、下肢静脉曲张、颈动脉综合征、子宫平滑肌瘤、睾丸鞘膜积液和精索静脉曲张。

10. 标题：医改走基层 患者回基层

来源：海南日报2015年6月25日

链接：

http://news.hainan.net/gundong/2015/06/25/2426793.shtml

主要内容：

海南基层医疗机构5年投2.7亿改善硬件、牵手名医名院提升软件，就诊人数明显增长

“你看这多干净，住院不用排队，限费医疗住院只花150元，比大医院便宜多了！我这一身的慢性病，以前总往海口跑，现在不折腾喽！”今天，琼海市嘉积镇卫生院敞亮的住院病房里，90岁阿公李正云如此感慨。

6月1日，文昌小伙詹达永从文昌市人民医院（同济文昌医院）走出来，在烈日下给站在医院门口的医护人员深深鞠了一躬。不久前，他经历了一场生死考验。已康复的他说，如果没有医院请来的知名专家，他可能会因为需要转诊到海口的医院错过最佳治疗时间而瘫痪。

长期以来，海南基层医疗服务能力弱，患者扎堆大医院，老百姓看病难、看病贵难于缓解。

怎么破题？打底子，强基层！医改五年，海南稳扎稳打地修炼出了一套强健基层的组合拳。如今，效果初显。省卫生计生委主任韩英伟表示，随着基层医疗水平的提升，全省出现一级、二级基层医疗机构患者回流，省内三级大医院门诊量增长放缓的现象。

5年投2.7亿改善硬件

提起以前的基层医疗，不少海南的“老卫生”直摇头。琼海市嘉积镇卫生院院长王馨渔记得，2010年前，卫生院一下大雨就积水，“别说留住病人，连医生都吓跑了。”

2010年开始，海南开始大幅度改善基层医疗卫生机构的条件。

省卫生计生委副主任吴明介绍，近5年中央财政共投入2.13亿元用于我省卫生院业务用房、周转房建设，省财政投入资金6505.8万元用于标准化村卫生室建设，累计建设60平方米标准化村卫生室2332间，村卫生室标准化率94.5%。

宽敞的房间、整洁的诊疗室……这样的标准化村卫生室如今已遍布全岛，农民的一些常见病及卫生保健需求都能在村里解决。

记者日前在临高县抱社村卫生室看到，3间宽敞的平房里，设有门诊室、治疗室和药房，患者进进出出。村民刘星民说：“家门口看病近、方便、省钱，我打完针还能回家做工干活。以前村卫生室条件差，感冒发烧之类的小病都得去镇卫生院，来回得走4公里。”

如今，琼海市嘉积镇卫生院总面积4800平方米，这栋五层的崭新小楼内多功能彩超、全自动生化仪、全自动血细胞分析仪、心电监护仪、输液泵等先进医疗设备一应俱全，为社区居民的医疗、预防、保健服务提供了优越条件。

绩效工资改革激活力

骨骼强健了，内功怎么修？

琼海市卫生局副局长叶彩霞说，基层医护人员，每年都招，但每年都招不足。曾有一年招聘17名乡镇卫生院医生，最后只招到6个，其中5个是应届毕业生，“招到也留不住，不少人一有经验和资历就会离开。”

琼海市嘉积镇卫生院主治医师黎海川告诉记者，过去基层医生吃大锅饭，干多干少工资都一样。

“很多医生干脆把病号推到上一级医院，更不要提服务态度了。”黎海川说。

2014年1月，省政府出台《进一步完善政府办基层医疗卫生机构编制、人事和收入分配机制的指导意见》，提出建立“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”的基层医疗卫生服务新机制。琼海市深化分配制度改革，将现施行基础工资和绩效工资6：4的分配调整为4：6，加大了绩效工资占比。同时，绩效工资向一线岗位、关键岗位、业务骨干等人员倾斜。

“这还不够。”叶彩霞介绍，琼海还提出从卫生院业务收支核定的结余中提出50%作为绩效工资增量，进行再分配。

“工资改革后，我们这里的医生工作积极性明显调动起来了，努力提升自己的业务水平和服务水平，这样才能留住更多患者。”黎海川说。

吴明告诉记者，五年来海南一直在进行国家农村订单委培大学生项目、全科医生岗位培训和万名医师支援农村项目，以缓解人才紧缺问题。

牵手名医名院练内功

4月25日，文昌小伙詹达永突然瘫倒在地，被送到文昌市人民医院（同济文昌医院）时，身体左侧已偏瘫，医生诊断为“急性脑动脉血栓栓塞”，这种病从发病到治疗时间如果超过6个小时，病人将终身瘫痪。幸运的詹达永在医院接受了介入微创手术，第二天就能在楼道溜达了。

“没想到文昌市人民医院会有这么好的医生，这里的技术不比海口的医院差！”詹达永不知道，给他看病的医生是深圳市人民医院介入中心学术带头人窦永充教授。

2014年11月28日，文昌市人民医院新址搬迁完成。虽然配备了高水准设备和仪器，但原有的技术人才不足以提升医院整体实力，无法彻底解决当地老百姓看大病的需求。

经过多次外出求才，文昌市最终邀请华中科技大学同济医院托管文昌市人民医院。

国家二级教授、享受国务院政府特殊津贴专家、华中科技大学同济医院心血管内科专家刘正湘带着专家团队，扎根文昌。窦永充教授便是刘正湘邀请过来的。

刘正湘告诉记者，托管至今半年，同济已经为文昌市人民医院带来了40多项全国先进的新技术，医院医疗能力迅速提高。“不仅许多文昌患者不再去海口的三甲医院，就连海口的一些病人也慕名而来。”刘正湘说。

据了解，保亭黎族苗族自治县人民医院也托管给山东齐鲁医院，医院转诊率由50%下降到10%。其余各市县二级医院纷纷到省外寻求国内知名医院的指导与帮扶。

“海南医改的一个目标是让90%的患者可以在县城内解决看病就医问题。”吴明透露，下一步海南将在完善乡村一体化的基础上实现“县乡村”一体化，由市县二级医院为龙头，承担起对基层医院的支持和帮扶。

“很多医生干脆把病号推到上一级医院，更不要提服务态度了。”黎海川说。

2014年1月，省政府出台《进一步完善政府办基层医疗卫生机构编制、人事和收入分配机制的指导意见》，提出建立“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”的基层医疗卫生服务新机制。琼海市深化分配制度改革，将现施行基础工资和绩效工资6：4的分配调整为4：6，加大了绩效工资占比。同时，绩效工资向一线岗位、关键岗位、业务骨干等人员倾斜。

“这还不够。”叶彩霞介绍，琼海还提出从卫生院业务收支核定的结余中提出50%作为绩效工资增量，进行再分配。

“工资改革后，我们这里的医生工作积极性明显调动起来了，努力提升自己的业务水平和服务水平，这样才能留住更多患者。”黎海川说。

吴明告诉记者，五年来海南一直在进行国家农村订单委培大学生项目、全科医生岗位培训和万名医师支援农村项目，以缓解人才紧缺问题。

牵手名医名院练内功

4月25日，文昌小伙詹达永突然瘫倒在地，被送到文昌市人民医院（同济文昌医院）时，身体左侧已偏瘫，医生诊断为“急性脑动脉血栓栓塞”，这种病从发病到治疗时间如果超过6个小时，病人将终身瘫痪。幸运的詹达永在医院接受了介入微创手术，第二天就能在楼道溜达了。

“没想到文昌市人民医院会有这么好的医生，这里的技术不比海口的医院差！”詹达永不知道，给他看病的医生是深圳市人民医院介入中心学术带头人窦永充教授。

2014年11月28日，文昌市人民医院新址搬迁完成。虽然配备了高水准设备和仪器，但原有的技术人才不足以提升医院整体实力，无法彻底解决当地老百姓看大病的需求。

经过多次外出求才，文昌市最终邀请华中科技大学同济医院托管文昌市人民医院。

国家二级教授、享受国务院政府特殊津贴专家、华中科技大学同济医院心血管内科专家刘正湘带着专家团队，扎根文昌。窦永充教授便是刘正湘邀请过来的。

刘正湘告诉记者，托管至今半年，同济已经为文昌市人民医院带来了40多项全国先进的新技术，医院医疗能力迅速提高。“不仅许多文昌患者不再去海口的三甲医院，就连海口的一些病人也慕名而来。”刘正湘说。

据了解，保亭黎族苗族自治县人民医院也托管给山东齐鲁医院，医院转诊率由50%下降到10%。其余各市县二级医院纷纷到省外寻求国内知名医院的指导与帮扶。

“海南医改的一个目标是让90%的患者可以在县城内解决看病就医问题。”吴明透露，下一步海南将在完善乡村一体化的基础上实现“县乡村”一体化，由市县二级医院为龙头，承担起对基层医院的支持和帮扶。

11. 标题：三明医改：可持续性不是问题 既得利益者是阻力

媒体: 39健康网2015年6月24日

链接：

http://www.dqdaily.com/ykt/2015-06/24/content_581582.html

主要内容：

看病不用等，还能尽情省

2012年2月以来，福建省三明市开始全面推进全市县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等“医疗、医保、医药”三医联动改革进行医改。推行两年多的医改模式自今年6月份突然成为焦点，叫好和质疑声并存。

质疑的声音中包括三明模式的可持续性，因为归根结底，这项轰动的医改是由当地政府强力推动下开展的。10月9日的卫计委例行发布会上，福建省三明市医改领导小组组长，宣传部长詹积富坦言，可持续性的问题在去河南、海南、重庆、内蒙、天津等省市做报告的时候都曾被问到。

在发布会上，他明确表达了自己的观点：从三明这三年来的改革来看，可持续性是没有问题的。

三明医改初见成效 持续性不是问题

詹积富提供了这样一组数据：三明市群众2013年次均出院费用4692元，比2011年的5020元减少328元，下降7%，其中城乡居民人均住院自付费用2013年1560元，比2011年的2193元减少633元，下降28.9%；

三明市医院的实际收入在2011年改革之前，医务性收入即实际收入（包括检查化验、诊察护理床位、手术治疗，不含药品收入和卫生材料收入），占总收入的比重在39%左右，而改革后提高到62%左右。2013年实际收入（扣除药品、耗材收入）为12.40亿元，比2011年净增加5.65亿元，增长83.7%；

全市40.68万人的职工医保基金统筹部分从2011年亏损20835万元到2013年结余7517.08万元。根据《2013年福建省卫生计生工作统计信息数据》通报显示，我市县及县以上公立医院每门诊人次收费水平和每出院患者平均医药费用为全省最低，分别为全省平均费用的73.85%、66.20%。

“医院和医生收入因为这些政策而增加，这部分收入并不是来自于财政的拨款，而来自原来就已经有的医疗总收入规模里面的结构调整，主要是大大降低医院的药品耗材这一块医疗直接成本。” 詹积富说。

詹积富介绍，三明市改革前医疗机构的医务性收入不到40%，乡镇卫生院只有百分之十几，调整机构之后，到今年的8月，三明市县医院医务性收入已经提高到了73%。在詹积富看来，这些成效并不是冷冰冰的数字，更是维持该项政策可持续性的原因，“过去我们护士平均年工资才2万多元，现在平均快6万元了，收入都翻番了，整个三明的医务人员队伍的积极性都调动起来了，从这一点讲，可持续性是没有问题的。”

医改是“一把手”工程 阻力来自既得利益者

有记者在发布会上问詹积富实际改革过程中是否遇到困难，他回应，改革肯定是难的，但是也不难，说透了医改就是“一把手“工程，只要党委政府“一把手”重视，就不难！

詹积富透露，三明医改过程中，三明市委书记、市长是充分授权的，对医药卫生体制改革的事也是亲自研究和部署，并全力支持医改所涉及到的人事、编制，包括医疗资源分配。詹积富举了这样一个例子，三明市前年还没有实行年薪制，当计划奖励县级以上医院院长时，市政府一下子拿出100万现金，最高的院长奖励10万。

“80年代我们把医疗推向市场，这意味着医疗行为要符合市场规律，也就是说只要有钱，医院都得让患者恢复健康，保住生命，这能做得到吗？但事实上医学并不能解决所有问题。” 詹积富认为，医改过程中政府要首先清楚自己的定位，而现在的医药卫生体制存在问题的核心原因是有些政府对医药卫生体制的认识不太正确。

“作为政府，一定要首先把自己摆进去，在医药卫生体制改革定位清楚后，才能对各个部门进行一个统筹的、协调的、联动的改革。”

詹积富在发布会上也澄清了对医改认识的另一个误区：财政好的地方才能改。他表示，医改恰恰是财政不好过的地方越需要赶紧改革，因为医改本身就是建机制、堵浪费、调结构、增效益的过程。”

关于医改过程中遇到的具体困难，詹积富表示，有，困难之一就是来自于既得利益集团的阻力。“有些东西不方便说，你们都懂得。” 詹积富开玩笑似的说出这句话。

12. 标题：卫生部鼓励将“支付模式改革”设为医改重点

媒体: 39健康网?2015年6月24日

链接：

http://www.dqdaily.com/ykt/2015-06/24/content_581320.html

主要内容：

10月12日，卫生部医疗服务监管司医院运行监管处处长钟东波在卫生部例行新闻发布会上分享了医改近期成果和该处就各地医改实际情况进行的分析结果。

据钟东波介绍，目前公立医院改革的核心是实行医药分开、破除以药养医、完善健全的医疗体制。其中，医药分开基本有四种模式：

一、支付方式改革，在《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出推进“按病种付费、人头付费和总额预付”的改革。在改变支付方式的情况下，药品从医院的利润源变成成本，医院便有动力规范自身用药行为，在保证治疗效果的前提下尽可能控制治疗费用。

二、收支两条线管理，将药品的费用收入与机构本身利益分开。这种情况下，医院便可以根据医疗常规、病人病情来使用药物。

三、把医院的药房独立出来，这样药品的差价收入由政府统筹来补给医院。

四、药品零差率销售，取消药品加成。这样的话，药品使用量跟医院收入没有关系，对原来用药品加成弥补的医疗服务亏损，通过调价或者财政补助来弥补。

由于我国各地的差异很大，难以全国一刀切推进一种模式，应当允许多种模式，所以卫生部鼓励各地区根据自己的实际情况进行探索和尝试。

钟东波表示破除以药养医的改革要保证以下四个原则：一是机制分开，切断医药之间的利益关系，但并不是把机构分开。二是医药分开不等于实行药品零加成，三是医药的分开，对机构的激励机制理顺之后，也要重视对医生激励机制。因为医生的薪酬制度、考核制度、对处方行为的监管对于医药分开也很关键。四是我们国家要继续发展基本医疗保障，因为医保对医院有调控制约作用。

在此原则下，目前推行医药分开比较好的方式是支付方式改革。因为支付方式改革可以同步制约医院和医生两个主体：对于医院来讲控制药物使用量就是控制成本，对于医生来讲滥用药会增加医院的成本，从而影响自己的收入。

13. 标题：浙江医改：试点公立医院院长年薪制

来源：中国制药网?2015年6月24日

链接：

http://www.zyzhan.com/news/detail/47529.html

主要内容：

【中国制药网 国内新闻】近日，浙江省医改上演了一出重头戏。6月19日，浙江省人民政府办公厅发布《关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务的通知》（以下简称《通知》）。

浙江医改：试点公立医院院长年薪制

据《通知》表述，浙江省将研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬制度改革方案，支持有条件的市、县先行探索试点。

2015年是十二五规划的收官之年，也是盘点新医改成果的关键一年。5月9日，国务院曾发布《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（以下简称《国务院通知》），明确指出，我国尚未建立符合行业特点的人事薪酬制度。

因此，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度被列为2015年医改重点工作任务之一。国务院要求相关部门尽快制定薪酬制度改革方案，选择部分地区或公立医院开展公立医院薪酬制度改革试点工作。

根据《国务院通知》，在全国建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，需要完善绩效工资制度，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。

浙江省在实施目标管理责任制和绩效考核的基础上，还探索建立公立医院绩效工资总量与目标管理、考核结果相挂钩的核定办法，着力体现医务人员的技术劳务价值，合理提高医务人员收入水平。

《通知》进一步规定，医院管理层薪酬不与医院经济收入直接挂钩，开展公立医院院长年薪制试点。医务人员薪酬不得与药品、耗材、检查等业务收入挂钩。

根据浙江省6月19日的《通知》，浙江省2015医改工作重点包括七方面的三十个举措，涉及公立医院改革、"双下沉、两提升"工作、健全全民医保体系、创新药品采购供应和价格形成机制、发展社会办医、深化基层卫生综合改革、加强"智慧医疗"体系建设等医改内容。 

14. 标题：新医改带给百姓更多获得感

媒体: 合肥在线?2015年6月24日

链接：

http://news.ifeng.com/a/20150624/44031039_0.shtml

主要内容：

随着我市医改的不断深化，老百姓得到了更多的实惠。目前，基层群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解，过去有病不看、因病致贫的现象大为减少。

“以前患病，首先想到的就是到三甲医院去看医生，即使感冒也不愿意去社区医院。现在随着社区医院医疗条件的提升，小病就在社区医院看了，价格便宜又方便。”家住汇林阁小区的王女士说。

随着我市医改的不断深化，老百姓得到了更多的实惠。目前，基层群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解，过去有病不看、因病致贫的现象大为减少。

公立医院服务价格更合理

在推行公立医院改革中，我市各县市积极为改革保驾护航，长丰县、肥西县、肥东县、庐江县财政对县级医院符合规定的离退休人员经费实行全额保障。

肥西县医院新院区建设资金全部由县财政支出，现已投入使用；肥东县医院新院区建设已经奠基，实行的是“交钥匙”工程。各县还安排了一定经费用于医院政策性亏损补助。

当前，我市正紧锣密鼓地推进公立医院综合改革。记者了解到，我市还将继续合理降低药品、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格，到2017年全市公立医院药品、耗材收入占医院总收入的比重控制在40%以下，城市三甲医院控制在45%左右。

基层医疗机构显现活力

近年来，我市在推进公立医院改革的同时，积极实施基层医改。按照“全员聘用、合同管理、同岗同酬、绩效考核、全员保障、新老区别”的24字方针，大力推进“四个转变”，我市在全国打造了基层医改的“合肥样本”。

从“职位工资”向“绩效工资”转变，从“自我供给”向“财政供给”转变，从“被动服务”向“主动服务”转变，一系列改革措施的实施，激发了基层医疗机构的活力。

“现在到我们社区就诊的人明显增多。”南七街道卫生院负责人介绍，这一方面是社区卫生服务中心服务水平提高了，另一个方面是绩效工资的实施，调动了广大医护人员的积极性，服务百姓更加热情周到，取得了患者的信任。

为了激发基层活力，今后我市将推行财政经费定项补助，乡镇卫生院和社区卫生服务中心不实行收支两条线管理，其收入主要来自于三个方面，县（市、区）财政部门按岗位内实有人数全额拨付的人员经费，基层医院医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励，政府购买服务的基本公共卫生专项经费，也将实行项目管理，经考核后拨付。

立体化守护群众健康

“开展健康自我管理，让群众远离高危害健康的因素。”近年来，我市不断提高基本公共卫生服务水平，倡导健康理念，加强健康、医药卫生知识传播。

同时，我市还加强高血压、糖尿病、重性精神疾病患者和65岁以上老年人、儿童、孕产妇及流动人口等重点人群健康管理。

2014年，我市全面实施11类43项基本公共卫生服务项目，整体推进顺利。截至去年8月底，全市城乡居民健康档案建档人数为566.08万，规范化电子建档人数为560.86万，规范化管理率为74.07%；按照序时进度完成了适龄儿童含麻疹成分疫苗第二剂次接种情况，接种率保持在90%以上，建卡率保持在95%以上。此外，我市还在全省率先开展农村妇女“两癌”、儿童“先心病”免费筛查和流动儿童免疫接种等工作，惠及6万多人。·

15. 标题：深圳医改 切断编制这条后路

媒体: 时代周报?2015年6月23日

链接：

http://www.39yst.com/xinwen/281760_2.shtml

主要内容：

早前在媒体讨论中还被指“医疗资源严重不足”的深圳，在6月8日于全国首先出台《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》(以下简称《方案》).

这份延续着历来的“改革前沿”精神的方案，其中“取消编制”和“全面放开医师执业注册地点限制”备受瞩目。时代周报记者从深圳市卫计委了解到，由于涉及配套的人事、社保等方案，具体如何“取消编制”的方案目前仍在制定中，有望于下半年出台。根据《南方都市报》报道，早在4月份，罗湖区公立医院医护人员的编制已经悄然冻结。

《方案》是深圳市根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，对进一步深化公立医院综合改革提出的新的目标和任务。早在2010年，17个城市启动了公立医院改革试点，深圳就是试点城市之一。

早在2010年，17个城市启动了公立医院改革试点，深圳就是试点城市之一

如今，深圳成为全国第一个印发公立医院综合配套改革方案的试点城市。

增量改革“去编制化”

“消息一出，大家都震惊了。我们一毕业就面临没编制的问题。”在深圳大学医学院，林家宇(化名)这样对时代周报记者形容自己听到深圳医改将取消新医生编制消息的心情。

林家宇是深圳大学医学院临床医学专业的应届毕业生，刚刚与深圳市第二人民医院签订了住院医师规范培训合约。这距离《方案》下发已过去一周，也意味着完成三年的“住院医师规范培训”(以下简称“规培”)之后，林家宇无法获得深圳市第二人民医院的医生编制。林家宇的几个签了深圳市其他公立医院的同学也面临同样的遭遇。

深圳市卫计委近日发布对《方案》的通报解读，明确改革实行“老人老办法，新人新办法”的模式，现已有编制的“老人”不变，不损害其现有利益，新入职医生则不再有编制。

深圳目前仅有一所深圳大学医学院，2008年12月才获教育部批准，临床医学专业2009年正式招生，2014年10月获得临床医学专业学位授权点，目前该专业尚无研究生。

林家宇是深圳大学医学院临床医学专业的第二届毕业生。对于新医改，她坦言“有些迷茫，好像随时可能被炒鱿鱼”。比起上一届的师兄师姐毕业后只要进了“住院医师规范化培训”系统就能有编制，林家宇和她的同学们就没那么“幸运”了。

《方案》提出深圳公立医院将去编制化、去行政化，到2017年将初步建立分级诊疗制度等，未来深圳的公立医院不再实行编制管理，取消行政级别，以促进不同级别医院按照专业化管理要求依法治理。

时代周报记者从深圳市卫计委处获悉，深圳也将同步推动人事制度综合配套改革，全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，实行“以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用”的人力资源管理方式。其中，将建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度，淡化和取消身份差别;健全内部考核机制，将考核结果与医务人员的岗位聘用、个人薪酬挂钩，落实医院用人管理自主权。取消编制后，按照“老人老办法”的方式，保障和调动医务人员的积极性。

深圳市卫计委是这样解读的：“编制背后无非就是三方面的利益：一是政府的财政补助，二是人员的养老保障，三是人员交流任职。在财政补助方面，我们已经取消了与人员编制挂钩的财政补助核算方式，改为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制;养老以后也将实行社保+职业年金的方式并保障不低于现有有编制人员的养老福利;人员交流任职方面，医院去行政化后各职位任职与是否在编无关。这三方面问题解决后，编制其实就成为了一个‘空壳’。”

截至发稿时止，深圳市卫计委工作人员告诉时代周报记者，“改革配套的人事、社保等还未出台，还需要财政局、人社局的统一协商”。

平静的公立医院

“《方案》对我没有影响，对其他医生也没有影响，大家都很平静。”王家明(化名)对时代周报记者表示。王家明是北大深圳医院的一名儿科医生，2008年毕业参加市局考试进入了医院的在编岗位。北大深圳医院目前共有医护人员2000人，其中在编人员1600人。“编制很难拿，基本上一个萝卜一个坑。即使没有新政策的出台，医院里不在编的医生要拿到编制的可能性也不大，所以对我们医院没什么影响。”王家明补充说。

深圳医改自2009年启动至今，编制始终是其中的重要一环，在2010年之前都是事业编考试，2010年开始要经过3年“规培”才能进入编制，如今则彻底取消新入职医生编制。对此，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南接受时代周报记者采访时认为：“‘老人老办法，新人新办法’用一种比较能接受的方法缓解改革震荡，也是一种过渡方式。”

林家宇的班上有30个人，其中1/3直接就业，无一例外选择了深圳的公立医院。“《方案》出来后，大家有一点沮丧，但没有动摇职业选择。”被问起为什么不选择去待遇更高的香港大学深圳医院(下称“港大医院”)或者是民营医院，林家宇说：“刚毕业的医学生最要紧的是培养自身技能，港大医院病种太少，我们没什么上手练习的机会，去民营医院也要有3年的‘规培’，而民营医院的‘规培是要挂靠在公立医院的’。”

很快，林家宇和她的几个同学就要去参加“规培”，三年内都只有5000元的“规培”医师工资，不参与任何医院的科室分红。

对于去编制化会否令公立医院流失人才，深圳综合开发研究中心新经济研究中心执行主任曹钟雄博士认为这种担忧是多余的。他向时代周报记者表示，去编制化的本质是让医疗资源流动起来，会有一部分医生流向民营医院，但是公立医院不会受到冲击，特别是优秀人才不会流失。医院还是一个科研机构，由政府管控的，提供研发费用。

“就像母鸡下蛋需要温床，而多数私营医院并没有这种温床。例如港大医院，福利待遇比公立医院高很多，工作强度也低很多，但一年后其他公立医院借出的医护人员纷纷撤回来了。除了编制问题，还有一个问题是港大遇到的病种太少，医生的专长难以得到发挥。港大尚且如此，一般的私营医院更是这样。越是高端的医护人员，越不会走。而且身份认同感也是一个问题。”曹钟雄说。

深圳的“去编制”医改或许可以理解为彻底地为医生松绑，早前北京也出台了类似的政策。

北京推出的《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》就明确提出，在严控编制总量、健全编制动态调整机制的总体原则下，对公立医院实行备案制管理，对在编人员实名统计，随自然减员逐步收回编制。

蔡江南认为“编制对医生而言是铁饭碗，但也是束缚，不能自主流动。去编制化是医改的良好尝试，但难度不会小，要做好十年八年的长期准备”。

缓解“医生荒”需配套改革

王家明告诉时代周报记者，“如今北大医院门诊医生每天大概要看200个患者，不能按时下班是很常见的事情”。

不只是北大深圳医院这样的三甲医院才有“医生荒”，即使是病人不算太多的港大医院也面临同样的问题。据悉，港大医院的医生集中在全科，每个分科的医生只有6-7人，人手严重不足。

2012年，作为国内公立医院改革和深港在公共领域合作的双重样本，香港大学深圳医院(下称“港大医院”)打破事业单位的人事编制管理制度，成为国内首家实行全员聘用制的公立医院，采用社会化用人方式，自主设置和调整岗位、自主设置薪酬制度。

罗丽(化名)刚刚从港大医院辞职，回到了她原先工作6年的地方—东莞的一家私立医院。问到离职原因，罗丽表示“港大医院工作并不像传言说的高薪酬、低强度”。罗丽所在的内分泌科每日患者人数在20-40人，但是“每个病人至少要看20分钟，每个都要苦口婆心地解释半天，比原来的工作一天看几百个病人还累”。此外，港大医院的全包收费180元，看病的多数是有文化的高薪阶层，“病人觉得你解释不到位或者在敷衍他，会去患者关系科投诉你，几乎每个医生都被投诉过”。根据公开报道，几年来港大医院的医生流失率为3%-4%。

“港大医院的医疗模式、平台都很好，这是我去年跳槽过来的原因，而且它也是公立医院。”罗丽从没有编制的民营医院跳槽到港大医院又跳回去，她说“不是不想进公立医院，而是公立医院太难进，至于编制，以前没有，以后更没有，那留在现在的医院也没什么不好了”。

去年8月开始就有媒体关注深圳“医生荒”。有数据表明，深圳医生日均担负门诊量为17.29人，而广州是12.99人，北京是9.5人，上海是10.32人，全国是6.5人。深圳医生日均门诊量约为全国的2.66倍。

蔡江南与曹钟雄都认为医改去编制化的本质是为了促进医疗资源流动，一定程度会让医护人员向民营医院流动，但要解决医生荒问题，还需要配套设施跟上，特别是大幅度提高医护人员的收入，让医护人员的服务价值得到认可。

在医疗领域，编制导致的“同工不同酬”一直被人诟病。王家明向时代周报记者透露，“在北大深圳医院，在编人员不仅仅是每月多出3000多元的财政基本工资，科室奖金分红也相差大约40%。”

曹钟雄认为，“去编制化意味着把医护人员推上市场，就业风险增大的同时，收入也该随着市场化程度提高。另外，今后聘用人员与编制人员在收入福利上应该做到零差异，公平的大环境才能吸引更多人进入医疗行业。”

“多点执业”可行性未

除了备受瞩目的“取消编制”，《方案》再次提出鼓励深圳的医生走出公立医院的大门，去民营医院或开办个人诊所，实现“多点执业”。时代周报记者了解到，早在2010年深圳医改方案中，“多点执业”已被提出，但在具体实施中一直未落实。

王家明对此的感受是，“太累了，不会考虑多点执业”。罗丽也表示“多点执业对普通医生来说基本是鸡肋，普通医生即使可以多点执业，也没有病人会来，多点执业对知名专家才有作用”。

《方案》预计到2017年，深圳将有更多的医生走出公立医院的大门，去民营医院或开办个人诊所，实现多点执业。卫计委处长李创曾对媒体表示，从法律上来讲，医生只要完成医院的任务，那么在其他所有医疗机构执业都将是合法的。不过，具体情形要视医生和医院签订的合同而定。他表示，医生多点执业后，医生的价值会得到进一步体现，这将吸引外地的医疗人才投奔深圳，同时也会解决医院价格管控打消医生积极性的问题。

曹钟雄也认为“多点执业初衷是好的，为了促进医疗资源流动，但可行性不高”。“医生看病并不是一个人的事情，需要资源、设备的支撑，离开岗位后行医并不简单，比如一个心脏科的专家前往其他医院诊疗，如果设备人员的配套没跟上的话，这病也看不了。另外医生多点执业需要所在医院审批，实际上这个很难执行。”他说。

第二部分：北京范围

16. 标题：政策组合拳促社会办医成规模、上水平发展

媒体: 中国网?2015年6月26日

链接：

http://www.china.com.cn/fangtan/2015-06/26/content_35916011.htm

主要内容：

中国网: 

中国访谈·世界对话，欢迎您的收看。近日，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，目的是促进社会办医成规模、上水平发展，加快形成公立医院与社会办医相互促进、共同发展的格局。今天中国网演播室邀请到了北京市医改办原主任韩晓芳，为您做详细解读。韩主任您好，欢迎您做客我们的节目。

韩晓芳: 

您好，大家好！

中国网: 

从2010年以来，国务院先后印发实施了一系列鼓励社会办医发展的文件。通过几年发展，社会办医规模快速增长，服务水平逐步提升，政策效应不断显现。但总体上看，与形成多元办医格局的目标仍有不小差距，那么在您看来，这些差距都表现在哪些方面呢？

韩晓芳: 

就像你说的，这些年发展还是蛮快的，社会办医在各地都有一个非常好的发展趋势，但总体上现在我的感觉还是能力、水平都还不尽如人意，特别是良莠不齐的问题，老百姓的信任度的问题，还存在着一些下一步需要改进解决的空间。在这背后其实还是大家一直在反映的，社会办医的发展还存在一定的难处，包括大家说的玻璃门、弹簧门这些问题，也包括它的发展空间，到底应该在哪儿定位，怎么发展。还有我们社会办医面临的一些资源和人才的制约，再有就是政策环境包括社会氛围的问题。所以，现在社会办医应该说潜力很大，但现在还正在前进中吧，这些问题还急需解决，离我们国家提出的多元化办医这种良性发展的趋势还有比较大的差距。

中国网: 

在您看来，在这个时间段，该《措施》的实施有哪些重要意义呢？

韩晓芳: 

我觉得首先是增加供给，因为老百姓，随着经济发展水平提高，大家丰衣足食了，对健康的需求越来越多。也随着老龄化、疾病谱的变化，包括环境的问题等等，应该说大家现在对医疗健康方面的需求确实越来越旺盛，特别是我们这几年随着医改建立了一个全民覆盖的医保体系，过去不敢看病的现在都能够看病了，这种情况下也客观增大了我们的医疗服务需求。 

面对这种医疗服务需求我们现在很大的问题是看病难，包括挂号难、住院难，这背后确实有我们医疗资源供给不足的问题，总量不足之外还有一个结构问题，我们现在的需求也是分层次的，有这些基本医疗需求，也有很多高端的医疗需求，但我们现在无论什么样的需求都要涌入公立医院满足他们的需求，各类病人都在公立医院，毫无疑问公立医院很难满足这种供给，所以，发展社会办医很重要的一点就是增加和改善供给，为老百姓提供多元化、多层次、多种形式的医疗服务，满足不同层次的需求。当然从现在来讲，中央提出万众创新，社会转型，这有一些新的意义，社会办医也是激活社会资源，激发市场活力，改善供给的同时也能够在体制机制上倒逼我们公立医院改革，同时能够对大众创业、万众创新，以及这样一种公共服务和公共产品的双引擎的改善增强都会起到很好的作用。

中国网: 

我们注意到该措施在现有的政策基础上，坚持问题导向，将鼓励将社会办医的大政方针落细落实，您觉得解决好哪几个方面的问题才能将大政方针落细落实呢？

韩晓芳: 

不知道你问的落细落实是不是指的前几年大家都反映的问题，说政策出了这么多了，到今天怎么还这么多的问题，是这个概念吧？我想确实这里面一个是有我们整个的理念观念的问题，在这方面大家对社会办医，刚才我也讲了，很多还是持有不信任的态度。，另外社会办医自身也有一些问题，应该弄清怎么能够考虑社会办医到底在医疗服务体系中是一个什么样的位置，应该把社会办医作为我们增加改善供给的一个重要力量，一个不可或缺的力量。前面我已经讲了。 

那么这方面我们需要进一步的统一思想。其实落实政策首先是从思想上要能够统一起来，能够认识一致。另外，我觉得这次意见的出台，给社会释放了一个强烈的信号，就是中央在支持社会办医方面是坚定不移的。，我们前面发了这么多的文件，有些落地比较好，有些没有落地，我们这次又一次发出这样一个文件，而且在很多的政策措施上进一步强化、细化，说明什么？中央是坚定不移支持社会办医，要解决我们新的服务体系的打造问题，在这方面就是让我们社会各方面也要建立相应的信心，给社会这样一个良好的信号，形成一个社会的共识。再一个这次文件里面也提出了，这个文件出台以后，要求中央各有关部委还有地方的各级政府部门都要抓好落实工作，要出台相应的配套措施和落实的方案，这个是非常重要的。因为不管怎么样，这个文件再细，它仍然在很多地方还只能是在原则性的层面上，大的层面上去设计，因为很多问题在落实当中是要再具体解决的，所以，部门和地方要出台具体的实施细则，这非常重要。比如这里讲的医保的问题，大家都在期盼医保的政策，符合条件都要纳入医保，这里面医保部门就要提出来，什么样是符合条件的，要公开公平，各类办医主体办的医疗机构都按照这样一个统一的条件来实施医保的准入，这就需要具体的细则。还有很多我们的财政支持方面，政府购买服务方面，融资方面等等，还有我们的行政审批，放宽准入，这些都需要一些具体的意见来落实。

中国网: 

要一步步来落实，才能让老百姓享受到真正的这种红利。

韩晓芳: 

对。

中国网: 

对于社会办医过去一直存在着进入难、限制多、空间小等问题，这次的措施中提出了哪些具体的举措来解决这些问题？

韩晓芳: 

应该说这次文件写的还是很全面的，几个方面都考虑到了，我觉得讲现在的空间小、进入难这些问题，首先一个就是，我们社会办医的定位是什么？过去很多人认为社会办医就是搞高端的特需医疗，。这次我们看从文件中可以看出来，社会办医的空间非常广阔，政府办医疗机构是定位在“保基本”的，我们毫无疑问，这种特需的、高层次的医疗服务需求应该更多的由社会办医机构来解决。但另一方面，社会办医机构也可以提供基本医疗服务。，在基本医疗服务方面，刚才讲了，我们很多老百姓的基本医疗服务需求也没有得到满足，也需要增加和改善供给，这些我们社会办医机构都可以大有作为。我们很多社会办医机构，比如在北京，它就定位在基本医疗服务，它给老百姓提供非常优质的人性化的这种服务，老百姓的口碑也非常好，信任度也很高，。所以，今后我们这个空间是要打开的，也就是社会办医定义在多元化、多层次的服务的定位上，这是一个。 

第二，我们社会办医要进入的话，现在老说“弹簧门”、“玻璃门”的问题，这次在政策中有一些很好的一些规范，而且在很多地方应该说力度是很大的。比如说，非禁即入，放宽准入，这就非常明确，要求各有关部门梳理规范我们的行政审批事项，不能随意增加审批事项，还要简化办事程序，这就给社会办医提供一个举办医疗机构了一个获得政府支持和服务的良好的环境。再有，很多的政策这次可以说是一个组合拳，比如说财政政策，税收政策，医保政策、规划政策，信息公开等等，一系列的政策这次是形成一个政策组合拳，我相信这个政策得到良好的实施落地以后，社会办医的环境会有一个大的改观。

中国网: 

我们知道，医疗机构的发展壮大需要长期的积累和经营，我国目前高水平、高技术含量的大型社会办医疗机构尤其缺少。针对这一突出问题，该措施中有哪些相对应的支持政策呢？

韩晓芳: 

这次也是政策的着力点，因为大家都觉得社会办医水平比较低，特别是技术各方面的服务水平和能力。这次我觉得也是刚才说的一个了政策组合拳，一个是人才政策，因为办医关键需要人才，人从哪里来？这里面对人才，比如公立医院的人才怎么放活，支持多点执业。另外，我们人才的培养，包括职称评定，人才准入，还有一些学术组织、行业组织等等一系列的政策，当然原来有一些就有，这次又做了细化和重申。要解决社会办医的人才资源问题，有了优秀的人才资源才有优质的服务能力。 

第二，社会办医需要一些设备，这次在设备准入方面也有一些新的政策，对设备准入，未来它会有一种新的一种审批管理的模式，包括这种社会办医由谁来批，怎么管理等等都有一些新的规定，总体来讲是放宽这种准入的。 

第三，我们的财政支持政策，因为社会办医要发展壮大，它需要资金的支持，这里面政策写得很细，有财政补助、财政补偿和政府购买等等，从几个角度完善了财政的相关政策，特别是政府购买服务，这就对社会办医疗机构提供的公共服务、基本医疗服务包括承接的一些重大的公共卫生应急任务都给予了相应的支持、补助和补偿，这就让社会办医能够真正在这些舞台上施展，有它的提升技术、提升管理能力、提升能力等等的空间。 

第四，像融资方面，对社会融资方面，也提出了相应的融资政策，包括鼓励金融机构怎么支持社会办医融资，包括它的一些新的融资渠道和融资手段都放开了，另外还有我们的医保政策，税收政策，收费政策和价格政策等等，我觉得这些都会促进社会办医上成规模、上水平。 

第五，这次文件里提的很有新意的一件事是资源共享，支持合作。一个是社会资源，支持在各类医疗机构间能够共享资源，这非常好。我们社会办医，比如相对弱小的一些社会办医机构，可以获得社会检验检查设备的服务支撑，社会办医也可以办一些专业的检查检验机构，在整个社会共享层面给前社会提供优质的、高技术、高水准的服务。另外还鼓励我们社会办医和公立医疗机构进行业务上的合作，现在其实我们公立体系内这种合作是很普遍、很常见的，但公立与私立之间的合作相对来讲还是比较差的，所以这次也是政策文件的一个着力点，促进这样一种更大范围的业务合作，包括公立医疗机构支持社会办医，帮他们去培养人才，这样的政策都有，这些都会有利于促进提升我们社会办医的技术能力和水平。

中国网: 

接下来我们要聊一下医疗安全。保障医疗安全对于社会办医疗机构来说，是它一切发展的根基，在促进社会办医加快发展的同时，如何保障医疗安全？

韩晓芳: 

这个非常重要，我们的医疗服务有一个最重要的特点，就是关系人民群众的生命安全与健康，所以在安全方面，确实跟其他的行业不一样，。所以我们一直在讲，社会办医与其他的一些支持社会资本进入各个产品服务的领域是不一样的，我们这里首先要保障质量和安全，。所以，社会办医一定要规范化发展，绝对不能像有些产业发展那样，像招商引资似的一窝蜂的发展，这是不可取的，这背后隐藏了大量的社会风险，是要以老百姓的生命安全为代价的，这是非常不可取。所以，在社会办医的规范发展方面，这次中央文件也给予了很大的关注，。 

我注意到在这里面提到很多方面都是规范发展，一个是从源头上培训，给社会办医机构的人员包括管理人员进行培训，让它他能够从人的自身素质的角度就提供规范安全发展的基本的条件。 

另外，要求社会办医机构都要信息公开，。大家都知道阳光是最好的药品，这个是解决问题的很好的办法，让社会办医机构信息公开，加强这种社会监督，能够使社会办医在社会监督下规范的运营发展。再有像我们，要提高监管能力，包括监管体系的建设，当然这个监管里面其实最主要的，一个是我们规范，另外我们要打击，对好的要支持，对有问题的一定要及时打击，而且一定要加大打击的力度，所以，这次对于有一些非法行医，有一些等违法行为都加大了这种处罚力度，这是一个。 

再有就是建立退出机制，不合格的怎么办，我只管准入很严，但进来以后你做得不好，后面可能没有精力去管了，这次也提出加强监管的同时建立退出机制，不合格的清退出这个市场。 

还有就是加大信用惩戒力度，这个信用惩戒也是非常好的，这也是国际上的通行经验。我们老说一些违法查处，有的时候查处的力量相对差一些，比如你罚款罚多少，这个违法成本它后边还可以再挣回来，。但是我们信用惩戒上来就不一样了，如果你有违法行为，今后在你的社会的信用度，老百姓的口碑这方面受到影响，更重要的是在今后的相关的执业准入、服务准入等等方面，有关机构都要以此为依据，也就是说如果你违法了就可能打碎你的饭碗，不仅仅是从你碗里让你少吃几口饭的问题，打碎你的饭碗，这是非常有力度的。 

韩晓芳: 

再有我们要健全相关的保险制度，因为医疗安全，。应该说医疗技术本身有它的局限性，所以，医疗服务永远是与风险共生的，无论公立、私立都有这个问题。所以，在安全方面，我们还要有一个社会安全的这样一种机制，就是建立医疗责任险的这种制度，。所以，这次在社会办医的文件当中也提出来，要求社会办医机构也要建立相应的医疗责任险制度，也就是万一发生了问题，还要有这样一个社会的安全机制，能够使受到损害的患者得到应有的一些补偿和赔偿，这也是很好的补救措施。 

总之，我感觉这次应该说在社会办医的规范发展、服务的安全、技术能力的提高等方面，我觉得都有一些非常好的政策措施，当然，很多人有人说很多政策在过去中央发的有一些文件中都有了，但这次我觉得可能考虑的更全面，而且据我了解，起草部门做了大量的调查研究，针对问题，梳理问题，提出解决问题的政策措施，这次文件给我们感觉考虑得更全面，对问题摸得也更清楚了。

中国网: 

由于时间的关系，我们今天的节目就到这里，再次感谢韩主任做客我们的节目，也感谢各位网友的收看。再会。

17. 标题：北京将推进医药价格改革专家门诊拟增一倍

媒体: 经济参考报?2015年6月26日

链接：

http://www.dqdaily.com/ykt/2015-06/26/content_5832129.html

主要内容：

彻夜排队就为了挂个专家号的情况将有所好转。今年，大医院专家门诊的出诊时间将会有所增加，力争使得专家门诊的服务供给能力提高1倍。此外，部分二级医院将向康复护理医院转型，将大医院平均住院天数从14天降到10天。而能够体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格将逐步提高，检查检验类项目价格将降低。昨天，北京市召开深化医药卫生体制改革工作会议，除了确定本市医改将按照管办分开、政事分开、医药分开的原则实行“三步走”外，还部署了今年医改的工作任务。

就医

郊区大医院年内增至21家

北京市医改办主任韩晓芳表示：“目前‘看病贵’问题已经得到初步缓解，但‘看病难’问题依然矛盾突出，是下一步改革的攻坚方向。”

谈到“看病难”时，韩晓芳形象地用“三长一短”来形容如今医院看病的怪现状，挂号长、候诊长、取药长，唯独看病的时间短。分析看病难的症结，韩晓芳认为，根本原因还在于优质医疗资源分布相对不足，且过于集中。

为此，今年，本市将推进优质医疗资源向郊区、新城和资源薄弱地区转移。韩晓芳表示，转移的方式包括名院办分院、整体搬迁、对口合作和本地升级等多种形式。按照计划，今年本市将实施好天坛医院迁建、口腔等医院迁建、北大第一医院大兴新院区等一批重大项目，抓紧推进通州新城儿童医疗机构筹建，加快11个新城区域医疗中心建设，使郊区县三级和准三级医院年内增至21家。此外，还要加快完成北大国际、清华长庚、积水潭医院回龙观院区等在上地、天通苑、回龙观的建设。

社会资本办医意见将出台

本市将开放医疗服务市场，通过政府供地，税收等优惠措施，吸引社会投资进入高端医疗、保健、美容等医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。据介绍，《鼓励社会资本举办医疗机构实施意见》即将于近期下发。“在国家大政策允许之下，只要社会资本能办的医疗卫生服务项目，政府都鼓励办，逐步满足多层次、多元化的医疗卫生服务需求。”

北京市副市长丁向阳透露，支持政策包括社会办医服务准入、医保定点、基础设施建设、价格管理、用人环境、科研与技术创新、政府购买服务、规范管理和引导发展等方面，其中职称评定、双向转诊、多点执业、购买服务、医保定点、医院选址、大学附属医院设站等政策还会有新的突破。

18. 标题：北京民营医院医保认定重开闸

媒体: 北京商报?2015年6月26日

链接：

http://news.qiuyi.cn/jjyg/2015/0626/44873.html

主要内容：

六年，京城医保覆盖范围一直没有再扩容，很多医院都只能在医保门外徘徊踱步。北京商报记者从北京医保管理部门获悉，为了落实上述国务院...

摘要:六年，京城医保覆盖范围一直没有再扩容，很多医院都只能在医保门外徘徊踱步。北京商报记者从北京医保管理部门获悉，为了落实上述国务院促进社会办医新政，北京目前已经启动新一批医保定点医疗机构认定工作，其中包含多家民营医院。但同样值得关注的是，由于现在医疗保险已经实行“能进能退”机制，所以医保不再是民营医院一劳永逸的保护伞。

国家政策铺路

“北京已经启动了新一轮定点医疗机构认定工作，不久后审批通过的医疗机构名单就会出炉。这一方面是为了将国家政策尽快落地，另一方面也是为了能更好地服务患者”，昨日，北京医保管理部门相关负责人告诉北京商报记者，“其实，何时开展医保定点医疗机构认定工作，是按照卫生区域规划和老百姓的需求来确定，所以今年再度启动这项工作，就说明有必要对医疗资料进行新的配置。”

据公开数据显示，北京市2001年建立城镇职工基本医疗保险制度后，已开展了约20批次定点医疗机构认定工作。截至目前，全市共有医保定点医疗机构超1900家。一位不愿具名的业内专家指出，“医保医院从来不是越多越好，如果数量过多，不仅增加管理风险，也会大大提高医保资金的压力”。一位不愿具名的业内专家指出。

对于正在进行的新一轮北京医保定点医疗机构的认定工作来说，北京市人社局也制定了多项规定，如此次主要面向提供基本医疗服务的医院、社区诊所等，不包含美容、整形、不孕不育等机构，且对于开业年限有较明确要求，三级医院须满6个月以上，二级医疗机构须满1年以上，一级医疗机构须满2年以上，另外，原则上1000米左右范围内无同级同类医疗保险定点医疗机构。据悉，包括北京嫣然天使儿童医院、北京玛丽妇婴医院以及北京长城中医医院等多家医院已经通过了初审。

北京医保民营医院不足一成

医保对于民营医院来说到底意味着什么?对于这个问题，北京一家二级民营医院的王院长用经营业绩做出回答。“我们算是北京医保关闭大门前最后一批进入的医院，2009年，医院全年销售总收入约为1300万元，进入医保后一年，年销售收入就变成6500万元左右，去年这一数字再度提高到3个多亿，医院医保患者比例达到85%”，不难看出，直到今天提起进入医保，王院长还显得非常兴奋。但更多医院特别是民营医院却没有这样的幸运，北京市非公立医疗机构协会副会长兼秘书长赵锡银告诉北京商报记者，据不完全统计，北京约有3600家民营医疗机构，其中只有不足一成可医保报销。

调查数据表明，近年来我国民营医疗机构以17%的速度增长，截至2014年11月底，民营医院数量已达到12166家，占全国医院总数的47.7%，但整体规模仍然偏小，服务能力不强。从门诊和住院诊疗人次上看，民营医院仅占全国总诊疗人次的10%左右，收入占比仍不足7%。

“今年是北京在六年后重新敞开医保大门，必将推动民营医院发展，”赵锡银说，“更重要的是，在促进社会办医新规中，采取了一控一放的方式，提出要控制公立医院规模。众所周知，医疗是个大市场，如果像此前一样，无限制开放给公立医院，必定挤压民营医院的市场蛋糕。”不过，他也建议，接下来多家民营医院被纳入医保范畴只是第一步，未来希望医保认定工作能够扩大参与范围，比如医保制定标准和准入门槛，应广泛征求卫生主管部门和行业协会的意见，甚至可以搞行业推荐制，最好还能让部分患者参与，真正达到让最优秀、最受认可的民营医院优先入选，使京城优质医疗资源实现多元化。

医保难成民营医院救命稻草

不过，业内普遍认为，随着医保管理越来越严格，且推行“能进能出”模式，所以进入医保早已不能成为民营医院的救命稻草。北京商报记者从市人社局获悉，今年新增定点医疗机构均设定一年考察期;考核合格的医疗机构，正式纳入医疗保险定点医疗机构范围。考核不合格的，不再签订医疗保险服务协议。

事实上，此前北京已有取消医院医保资格的先例。一位中医医院高管介绍，几年前，北京两广中医医院和北京德胜门中医院因违规操作，被终止基本医疗保险服务协议。对此，上述中医医院高管透露，北京医保大门之所以连续几年对民营医院关闭，一方面可能是担心医保资金负担过重，另一方面，也是因为个别民营医疗机构管理不严格，出现了骗保等行为，有的中医故意夸大病情，业内俗称“跳大神”，目的就是要给患者多开药。

“民营医院不能靠医保来自救，只是可以向患者提供更多层次的服务而已，”北京同仁堂中医院院长匡桂申强调，“最终，民营医院在与公立医院的竞争中，拼的还是管理和服务，如果没有核心竞争力，无法树立自身品牌，就算进入医保也只能提供一些基本医疗服务，并不能在最具‘钱景’的高端诊疗方面有所突破。”