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国际聚焦中国医改
日期:2012-05-08    文章来源:北京市公共卫生信息中心

  适逢中国新医改实施将近3周年,世界经济合作与发展组织(OECD,以下简称世界经合组织)、国际权威医学杂志《柳叶刀》及一些主要媒体对中国医改3年进展和初步成效进行了分析和评价,并展望了未来面临的挑战。

  一、世界经合组织发布研究报告聚焦中国医改

  世界经合组织3月28日发布题为《聚焦中国:经验与挑战》的报告,其中的第七章题为《中国的医疗卫生:近期趋势与政策挑战》。该篇章积极评价了我国近年来医改取得的重要进展与成效,并展望了未来面临的挑战。其所关注的政策问题,与我国“十二五”医改规划明确的优先重点工作相契合;其所提出的政策选择与建议,对实施好2012年-2015年医改方案具有启示和借鉴意义。

  医改取得重要进展和显著成效

  世界经合组织报告认为,中国医疗保险覆盖范围一直保持快速扩大势头,且政府在整合不同计划方面也取得了进展。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗这三项计划针对不同人群,由不同层级的政府所管理,且资格限制、资金筹措方法与福利覆盖范围各不相同,造成体系不统一,无法保证所有人公平获得基层医疗服务。2009年启动的新一轮医改,明确了克服这些困难的重点工作。这些计划的逐步实施,确保了基本医疗保险覆盖人口的比重大幅增加,到2011年该比例已高达95%左右。

  报告说,国家基本药物制度是一项优先改革方案。该制度的目标为:确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”;消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因;改善招标过程,以取得性价比更高的药品。报告说,这项改革包含了三项内容。一是确定基本药物目录。分为两个阶段:在中央层级,有一个由专家和政府代表组成的委员会,针对将要在基层医疗卫生机构提供的所有基本药物确定一份国家级目录;省级机关接着进行另一次遴选过程,修正并补充国家级目录,使之与地方医院需求和财力相契合;医疗保险计划通过类似过程对其处方药物一览表进行界定。二是进行省级集中采购。通过招标程序,确保取得平价、高质药品,改善医疗卫生机构药物的供应状况。三是基本药物零差率销售。政府向医疗机构发出指南,促进合理用药。在新的制度下,地方政府已开始增加向医疗机构(主要是公立社区型医疗中心)提供的资金,以交换“药品零差率销售”政策的实施。这些改革有助于控制未来医疗成本。

  报告说,经过10年的发展停滞后,中国医师数量骤升20% 以上。在医院中,至少医科大学以上文凭的医师比重在近5年内上升了14个百分点,达到62%。然而在级别较低的医疗机构,拥有此等资格的医师比重仍低于10%。为加强基层医疗卫生,2011年中国政府发布了关于建立全科医生制度的指导意见。这项新制度的基石之一是引进标准化的评估与培训制度,并要求全科医生接受5年的医学本科教育,再接受3年的临床培训。同时还通过培训和专业评估,强调医师维持并提高医术的重要性。为确保全国各地医师供给充足,政府还将向偏远地区的医疗人员提供津贴与其它财政激励。在这套体制下,病患将在某一城市或地区拥有自行选择全科医生的充分空间。该制度参照了许多经合组织国家使用的办法,认为全科医生将在提供基层医疗护理上扮演关键角色,并成为医疗体系的“守门员”。

  医改仍面临非传染性疾病增加等诸多挑战

  报告说,过去10年间,中国医疗支出一直伴随着经济发展而不断增长,目前医疗支出总额已占国内生产总值的5%强,以中国国民收入而言已符合国际标准,中国在改善人民健康方面取得可观进展。

  然而,相对于经合组织中最贫穷的会员国以及一些中等收入国家,尽管中国经济始终维持高速发展,且医疗保健支出不断增长,但中国的预期寿命并未像经合组织的主要国家一样出现趋同现象。报告认为,与许多经合组织国家和新兴国家一样,当前中国面临一系列挑战:一是必须面对非传染性疾病增加的问题。慢性疾病负担持续增长,必须通过新的方法来处理高风险因素,并确保建立一套基本医疗体系,以更好地发现与治疗此等疾病。二是医疗保险已经出现了显著增长,但在协调各种不同的计划上,未来仍将面临挑战。三是医院在发展中出现了新的问题。目前医院极度仰赖药品出售所得收入,而现行的按服务付费制度,使如何调动医院的服务积极性成为重要问题。四是使人民能以可负担价格获得基本药物,也是一大挑战。

  医改重点领域取得突破成为关键

  报告借鉴经合组织经验,从医保、基层服务体系和基本药物制度、公立医院体系几个方面着手,对下一步重要领域的改革提出了建议——

  致力协调不同医保计划并减少患者个人自负费用。报告说,现在中国大多数人口已纳入医疗保险覆盖范围,非公医疗支出(包括自付费用)所占份额已见下降。

  然而,参加医疗保险的家庭在需要支付重大医疗支出时(重大医疗支出指自负费用占家庭非生存性收入40%或以上的医疗支出),却并非永远都能获得保障。同时,在协调旨在覆盖不同人群且保障水平不同的各种保险计划方面,仍存在诸多挑战。尤其是,医保制度的分割对农民工的有效覆盖有很大影响。一般而言,农民工均属于新型农村合作医疗制度的覆盖范围。在该制度下,农民工通常要承担高额的自负费用,且必须向家乡的县级政府申请补助,不但补助金额很低,而且补助申请发放程序耗时很长。中国政府正致力于扩大保险覆盖范围并限制病患的自负费用(“十二五”医改规划提出,到2015年个人卫生支出占卫生总费用的比例降到30%以下),进一步提高医疗保险覆盖范围,设立全国基本药物制度。这需要更为具体的措施,要通过基层医疗的“守门人”作用减轻医院负担、改善基层医疗的疾病筛查与预防服务,并在公立医院进行改革以改善管理,从而实现在2020年前向全民提供安全、经济且有效的医疗护理之目的。

  通过基层医疗提供筛查服务和基本药物。报告说,与经合组织国家一样,受人口高龄化及预期寿命延长等因素影响,中国目前的非传染性疾病负担日益加重。非传染性疾病主要包括癌症、心脏病、中风、气喘、慢性阻塞性肺病与心理健康疾病等。中国的非传染性疾病负担比其它G20国家更高,结果也更为严重。经合组织和世界贸易组织、世界卫生组织分析显示,中国许多非传染性疾病是可以预防的,干预措施包括降低吸烟率、改善饮食与推广体育运动、大众传媒宣传活动、食品税与补贴、营养成本标识与营养限制、价格干预等。解决慢性病疾病问题,对中国医疗体系意义重大。报告说,现行的医疗机构倾向提供复杂的医疗护理,结果造成慢性疾病的治疗时间过晚,进而引发原本可预防的并发症,例如因未能治疗高血压而发生中风。而且不幸的是,医疗保险体系能为改善医院治疗条件提供补贴,却不能确保通过基层医疗提供筛查服务与基本药物。报告指出,在应对精神疾病增加这一问题上,经合组织国家已经开始“去机构化”进程。随着发病结构改变、人口老化、医疗保险范围扩大以及制药公司逐渐注意到中国这个全球发展最快的市场,药品的预期消耗量只会增加,因此采用健全基本药物制度以确保有效运用药物支出,是当前的优先要务之一。

  进一步改革公立医院体系。报告说,有充分的证据显示,中国医院体系效率相对不足,中国的住院日数与经合组织国家相比更长,建议进一步改革公立医院体系。一是医疗体系必须进行调整,其发展方向应为扩大基层医疗与社区护理,控制医院门诊规模和医院病床数,发展新的整合式医疗模式,通过基层医疗配合专科医院医疗。由于慢性疾病增加,经合组织国家现已开始缩小医院部门规模,因为对这些疾病在医院进行集中的医疗护理,这种做法代价高昂且往往效率不佳。然而,中国却由于国民收入与期望的攀升,加上医疗成本的财务保障范围扩大,带动了医院部门的快速扩张,城市地区和东部地区尤其如此。二是中国必须作出决定,选择是否进一步改善乡镇卫生院。换言之,将乡村医疗转至县级医院,逐步让乡镇卫生院成为乡村基层卫生的枢纽。中国农村地区乡镇卫生院的效率问题突出,病床使用率极低,因为乡镇医疗中心提供的医疗质量低下,多数病患选择跳过它们,而直接前往县级或城市医院。在新的改革制度下,它们将接受政府补助,以提供基本的公共卫生服务,这种做法的方向相当正确。三是必须改变医院支付制度。在现行行政定价制度下,医疗服务收费应予提高,以契合服务成本,而不应该偏重高科技服务。多数经合组织国家已经开始采用以病例为基础的收费制度,尽管从有助于降低平均住院日数的意义上讲,以病例为基础的收费制度也适合目前的中国,但它却无法控制住院人数。而过去10年间,中国的住院人数却一直呈上升趋势。中国要在医院建立混合式诊断预算制度,必须对当前不统一的医疗保险制度进行大刀阔斧的改革。

  此外,中国需要向公众提供更多的关于医院绩效的信息,包括医疗质量和成本信息;应更充分地放宽对公立医院人员的管制,使医院能够适应快速变迁的环境。

  二、《柳叶刀》关注中国医改全进程

  中国医改走在其他国家前列,引发国际学术界的广泛兴趣

  国际权威医学杂志《柳叶刀》对中国医改三年进展和初步成效进行了分析和评价,文章认为,自从2009年医改至今,中国已基本实现全民医保。中国在短时间内基本实现医保的全民覆盖,是一个奇迹,对追求全民医保的其他国家来说堪称典范。其系统性战略、改革进程、解决方案和经验教训,将为激发讨论提供证据,最终丰富全球医改成果。

  中国医改方向基本正确,医疗卫生服务的公平性和可及性取得积极进展

  改革的优先领域和策略的提出基于中国国情。在对存在问题及其成因深入分析的基础上,中国提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。

  一是政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。《柳叶刀》文章指出,中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供,促进公平性的提升,与这个国家构建和谐社会的理念相一致,也标志着过去20多年市场化路径的转变。2009年~2011年底,中国政府卫生投入达14,000亿元(2008年为359.4亿元),约50%用于基本医保的覆盖,30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训,另外的10%~16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展,中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标。在2009年~2011三年间,大部分目标是基于投入提出的,地方各级政府的卫生投入责任大大加强。

  二是全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。《柳叶刀》文章说,调查数据表明,2003年~2011年,医保覆盖率从29.7%增加到95.7%,城乡居民住院率增加了2.5倍(农村地区和中西部地区增幅更大),住院费用报销比例提高了3倍(农村地区提高了7.5倍),农村产前保健利用情况明显提高,83.3%的人15分钟内能够到达最近的医疗点。值得称赞的是,中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖,报销范围从住院服务向门诊服务延伸,对一些特定的慢性病和重点疾病,政府还提供直接补助或额外的补偿,并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立,使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。

  三是农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。《柳叶刀》文章指出,中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生,农村地区和贫困地区的财政转移支付,使弱势群体的卫生需求得到重点保障,医疗卫生服务提供的公平性得到改善。其一,逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助,如宁夏,人均200元的居民基本医保政府补助,分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元,而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目,经费来自中央财政的专项转移支付。其二,致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善,重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施,包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。其三,不同地区和不同收入居民的服务公平性取得进展。调查数据显示,2011年,农村地区的医保覆盖率已超过城市地区,不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失,住院分娩已经几乎不存在城乡差异,因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。

  中国医改面临诸多挑战,需稳步推进改革并不断增强执行力

  《柳叶刀》文章提出,医改是一个复杂的、动态的过程。中国医改实施面临诸多挑战,而且没有直接的、现成的方法可循。

  一是医保覆盖面的扩大,不足以保障居民获得可负担的医疗卫生服务。现有的许多证据表明,如果不能有效控制不适当的医疗服务和过快增长的医疗费用,没有哪一项医保制度可以得到可持续性发展,患者也将无法继续承担高成本的医疗服务。

  二是公立医院改革的关键,要对其治理结构和激励机制进行实质性改变。中国公立医院历史上形成了复杂的治理结构,来自不同部委的相关政策规定往往相互冲突,公立医院的功能、社会责任和义务也是不明确的。现阶段中国占主导地位的是按项目付费的支付体系,以及扭曲的收费标准和药品加成政策,这种激励结构诱使医生对无明显临床症状的患者过度使用检查和药物,从而导致医疗卫生费用过快增长。如果在这些问题上放慢改革脚步,将威胁到为居民提供可负担的、成本效果好的医疗卫生服务这一目标的实现。

  此外,基本药物制度实施仍处于初期,需进一步研究分析和巩固完善;基层人力资源短缺,尚未完全承担起居民健康“守门人”的作用;缺乏资金、信息利用和技术知识的支撑,地方政府医改政策的执行能力不足。

  为进一步促进改革,《柳叶刀》文章总结并提出了几条可供中国选择的政策路径。

  一是建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位,改革政府治理模式,取消药品加成,实施药品零差率政策,调整医疗服务项目收费标准,进行总额预付、病种付费等支付方式改革。

  二是建议调整改革步伐。在保持投入总量不减少的前提下,适当放缓投入增长速度,把投入的资源转化为具有成本效果的服务,注重建立全科医生“守门人”制度,建立激励机制,鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。

  三是建议中国为各级政府设定的改革目标,由投入指标转为产出或结果指标,如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。

  四是建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测,一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感,另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样,以实现预定的改革目标。




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