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重拳出击 遏制抗生素滥用
日期:2011-11-29    文章来源:北京市公共卫生信息中心

  卫生部1110日举行例行新闻发布会,卫生部医政司副司长赵明钢在回答记者提问时表示,卫生部希望是以三年为周期,建立长效机制开展抗生素专项治理整顿媒体称此次整顿是史上最严的一次抗菌药物临床应用整治行动。

  一、开展抗生素专项治理整顿背景

  目前,我国有6000多家药厂,生产各类抗菌药物1000多个品种数万个产品来自中国医药工业信息中心的统计显示,从2002年到2010年,抗菌药物购药金额在整个医药市场中占比为25.09%,远远超过其他品类药物以抗生素为代表的抗菌药物,目前是临床使用最为广泛的药物

  2004年起,我国出台了抗菌药物临床应用指导原则》。7年过去了,尽管多次下发通知,指导效果并不明显相反,超级细菌耐多药菌不断出现资料显示,全国抗生素人均年消费量138左右,而美国仅13我国住院患者中,抗生素的使用率高达70%,其中外科患者比例高达97%中国内地是世界上滥用抗生素最严重的国家之一,80%以上属滥用抗生素

  今年4月,卫生部公布抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》。418日下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,目前出台第二版的抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》。此次整治对抗菌药物使用限品种限用量限级别,被业内人士称为史上最严的抗菌药物临床应用整治行动

  全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展半年来,抗菌药物品种数量达到限定范围,品种结构较为合理绝大多数医院完成了抗菌药物品种清理工作;大多数医院抗菌药使用率和使用强度下降明显;清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范,少数医院预防用药率已经控制在30%以内

  北京大学曾作过一项调查,发现三甲医院的抗菌药物合理应用比例为44.6%,二甲医院则为38%,基层医院和社区卫生服务机构的合理利用率更低越是基层的医院,不合理使用抗菌药物越严重

  二、本次整治行动设置了硬杠杠

  这次卫生部的抗生素治理整顿工作是历届最严的一次,因为明确提出了管理的指标,当然包括考核的指标,包括抗生素的分线使用,包括卫生行政部门和医疗机构的责任和义务。

  此次整治行动设置了硬杠杠,严格控制抗菌药物品规数量三级医院的抗菌药物品种被压缩到50种,二级医院只有35三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规以前三级医院临床常用的抗菌药种类在100种左右,二级医院也有7080种,整治新规意味着这些抗菌药物近一半将被清退

  医院抗菌药物临床应用管理是长效机制和动态过程。“出局的抗菌药并非因质量问题,被保留下来的品种也绝非一劳永逸”。如果在未来的临床实践和药物耐药实验中,使用品种产生的耐药性达到上述标准,同样不可避免出局”。

  清退或者更换的抗菌药物品种,原则上6个月内不得重新进入医院药物采购供应目录而对于新引进的抗菌药物品种,需由临床科室提交申请报告,经药剂科采购部等部门同意遴选后,由医院抗菌药物管理工作组70%以上成员同意后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核2/3以上委员审核同意方可采购供应目录

  117日开始,卫生部在全国进行每年一度的医疗质量万里行和抗菌药物专项治理的督导检查工作。在督导检查过程中发现,一些指标医疗机构已经实现了,如:三级综合医院抗生素的种类原则上不得超过50种,二级综合医院不得超过35;除了儿科用药以外,抗生素同一个品种同一个规格不要超过两个;门诊患者抗生素使用率控制在20%以内,住院患者抗生素使用率要控制在60%以内。现在医疗机构正在做的或者正在努力做的,是按照卫生部其他指标的要求,努力使抗生素使用强度控制在40左右或者40以内,一类切口的预防用药,控制在30%左右,现在已初见成效

  三、实行抗菌药物处方专项点评制度

  为管住医生滥用抗菌药物,医院实行抗菌药物处方专项点评制度,对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚,严重者取消处方权甚至暂停执业对使用量和使用金额异常增长的抗菌药物,给予警示甚至进行清退

  能吃药就不打针,能打针就不输液,这应该是医生开处方遵循的基本准则。现在要加上一句抗生素能不开就不开。医生使用抗生素的流程是:“该不该”,有没有符合使用抗生素的指标;“用不用”,是否属于清洁性伤口预防性用药;“查不查”,对患者的抗生素使用量超量没有;“停不停”,手术后24小时,护士就会问医生抗生素停不停。

  医院将抗菌药物的处方权分配给不同级别的医生,同时限制抗菌药物处方权,将抗菌药物分为非限定使用限定使用与特殊使用三个级别普通医生只能开非限定使用药,以基本药物和基本医疗保险的抗菌药物品种为主;主治医生可以开限定使用药;副主任医师以上才可以用特殊使用药物

  四、北京重启医院等级评审 滥用抗生素医院将被降级

  20121月,北京市将重启停止了10余年的医院等级评审抗菌药物临床使用情况预约挂号优质护理服务临床路径的使用情况等四项指标将作为评级的重要因素,如抗菌素临床应用不达标的,如果在规定期限内未达到整改要求,将被取消当年评审申报资格,医院自行下降一个等次,卫生行政部门将对社会公示

  北京市将利用现有的监测网络,定期对各医疗机构抗生素所使用的情况,以及各区县二级以上的公立医院实施专项整治的情况进行分析点评,以降低或者压缩抗生素不合理使用的现象北京市11月将对二级以上公立医院开展抗菌药物使用情况的普查12月初将公布医院用药现状总体情况,完成不好的医院将被公开批评

  根据要求,三级医院抗菌药物使用不得超过50种,二级医院不得超过35在开展整治前,北京市三级医院用药一般在60多种,个别医院甚至达到90多种经过初步整治,目前所有医院在使用品种数上均已达标不过,北京市抗菌药物的使用强度维持在53,而控制标准是40,尚有一定差距

  据北京市卫生局公布的数据,今年6月至9月,北京市医院住院患者抗菌药物的使用率降至50%,门诊患者的处方比例降至12%。均低于卫生部的60%20%的规定。

  北京市医院抗菌药物使用有明显下降趋势今年6月本市三级医院共使用抗菌药物3327条,而到9月份,这个数字就降到了2886条,呈现逐月下降趋势

  北京市通过专项检查发现,医院在合理用药方面仍存三大问题

  第一,医院对重点指标,尤其是住院患者抗菌药物使用率手术抗菌药物的使用没有控制,没有落实到科室和个人,没有实质性的进展

  第二,信息化的监控手段利用不足,检查中发现医院对抗菌药物使用还停留在文件上,没有实际落实,没有按级别锁定使用权限

  第三,医院不合理使用抗菌药物的公示情况落实不到位抗菌药物使用金额处方点评结果等情况在全院公示不够

  五、治理滥用抗生素需要多方给力

  我国抗菌药物应用比例超高,是多种因素共同作用的结果,唯有多管齐下,才可能尽快取得治理上的成功严格管理当然是治理滥用抗生素的有效手段,但除了监督管理,可能还需要更多的辅助措施的引导和支持,才能更好地控制抗生素滥用不断升级的问题

    1.现在,临床上判断病人是否存在细菌感染,最常用的实验室检查是血常规,应该说其中的白细胞计数加分类的确对临床工作起到了很好的指导作用相比起来,一个全新的化验降钙素原在此方面的敏感性要远远高于血常规,但目前却属于自费项目事实上,如果有关部门能够在严格监管抗生素应用的同时,适当予以类似于降钙素原这样对临床医生判断感染状况的新技术或新手段,无疑会让临床工作更加流畅一些

  2.国内使用抗菌药有三大误区:适应证掌握不严格;频繁更换;不及时停药在国外,肺炎患者使用抗菌药后,只要临床症状好转,医生就会停药但在国内一些医院,非要等到X光片提示病灶完全消除才停药这样就使患者过长时间地接触抗菌药,不仅容易令细菌产生耐药性,还会导致医疗费上升

  3.有关资料显示,美国病人的平均住院日是5天,而我国则达到了10而住院时间延长无疑会增加病人感染率,这应该也是导致我国抗生素用量增加的重要原因

  4.目前我国医院的相关管理非常不到位,病床间的距离没有强制性规定,病人亲友的探视比较随意,很多医院的病房像自由市场,还有很多医院的重症监护室(ICU)不分内科和外科,导致很多本来需要无菌环境的外科病人,和一个全身感染的内科病人紧紧相邻……因此,针对这样的问题,相关部门还应该在医院建设方面加大投入,制定更加规范的医院探视制度,还医院一个更加洁净的环境,提高医院的硬件建设,严格执行病床之间的距离规范,配备洗手设施,让每一个探视病人的人养成洗手的习惯,在更多的医院推广内科和外科分开的ICU,减少病人间的交叉感染,为减少抗生素的使用提供更好的外部环境

  5.针对抗菌药物使用与以药养医的关系,北京大学开展了专门的研究,在北京山东湖北宁夏四川分别选择了1所二级医院和1所三级医院,采用回顾性调查的方法,分析了这10所医院的门诊和住院病人的病历,发现抗生素滥用与以药养医的机制密切相关有关部门应充分认识目前医院收益和临床用药的密切关系,让医生靠自己的知识来挣钱,以此减少医疗机构滥用抗菌药物的经济学动力

  6.相对于应用抗生素而言,如何改善病人的一般状况也十分重要,而改善正气,只有通过加强营养,应用一些免疫增强剂来完成如果,有关部门能适时放宽对这类病人营养支持和免疫增强方面的限制,病人一般状况改善了,抗生素的应用也可能有所下降

  7.抗生素的滥用也跟我国民众的认识有关。有相当比例的民众主动要求医生开抗生素。这说明目前存在民众健康知识教育不够民众对抗生素认知程度不高等问题,一定程度上造成了抗生素在临床上的滥用




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