| 为进一步贯彻实施医药卫生体制改革，扩大医保报销范围，8月1日起，《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》正式实施，260万参加广州市城镇职工基本医疗保险和广州市城镇居民基本医疗保险的市民（下称“参保人”）开始享受普通门诊报销待遇。参保人可选择1家三甲医院和1家社区卫生服务中心（一大一小）作为门诊报销挂钩医疗机构。参保人员每人每月最高可报销300元，全年共计最高可报销3600元，而医保中心和医院是按每参保人每年600元的定额结算。此规定引起医院强烈反响。
一、权威解读医保新政要点
（一）普通门诊报销项目
1.医保新政
普通门诊待遇范围包括基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。
2.权威解读
此次普通门诊统筹待遇水平要高于居民医保。在报销范围上，《办法》明确其支付范围“应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定”，亦即包括了符合规定的药费、检查费等，而居民医保普通门诊能报销的只是药费。同时，二者在报销比例上也有差别。
（二）每月封顶300元
1.医保新政
普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。
2.权威解读
《办法》规定每个月封顶300元，是根据普通门诊就医统计数据及基金承受能力等多种因素确定的。300元封顶，如果按50%计算，实际可以覆盖的门诊支付是600元。根据对广州市普通门诊统计数据的分析，在合理治疗的情况下，目前在大医院普通门诊每诊次费用约为150元，在小医院不超过80元。一般参保人群每月平均就医为2.4次左右。300元的封顶，加上个人账户的积累，可以满足87%以上的门诊报销需要。需要注意的是，医保的重点还是“保大病”，因为大病的风险个人难以承受，对于以小病为主的普通门诊，其保障主要还是靠个人、家庭。从这个角度看，300元封顶可以达到相当的保障程度。
《办法》采取了“费用分担、定点就医和限额付费”等综合措施，防范基金风险，确保基金收支平衡和统筹制度可持续发展。按每月300元封顶而不是按年度3600元封顶，是为了保障参保人的长远利益，而不是想着一次就用完，同时也能有效地防范基金风险。
（三）报销前无需个人先行垫付
1.医保新政
参保人应当在本市定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各一家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。
2.权威解读
报销前无需个人先行垫付。就诊时，普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分的，由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分的，定点医疗机构先记账，再由医保经办机构与定点医疗机构结算。
（四）单位和个人均不用另行缴费
1.医保新政
单位和个人均不用另行缴费。对职工医保在职职工，以本年度本人基本医疗保险月缴费基数，按每人每月1%的标准从其个人医疗账户中划扣；对退休人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗账户中划扣。
2.权威解读：个人账户的设计，本来就是用于支付普通门诊等费用的。虽然参保人个人账户金额被划走了一部分，但这是从单位缴纳划入职工个人账户的部分中划走的。个人按基数的2%缴纳的部分，还是划入到自己的个人账户中，而退休人员本来就无需个人再缴费。通过提取部分资金建立普通门诊统筹基金，提高了资金的利用效率，也提高了参保人的医疗保险待遇水平。
比如，在新的社保年度，退休人员按原办法个人账户每月注入约192元，现在则还有约154元，每月只划出约38元，得到的是300元封顶的门诊报销待遇，十分实惠。对灵活就业人员和外来从业人员，根据其缴交的基本医疗保险费和患病特点，也无需增加缴费，而是通过对缴费流向的内部调整，给予享受普通门诊统筹的待遇。
（五）长期异地就医的参保人享受包干支付办法
1.医保新政
对长期异地就医的人员，在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，按每人每月2%的标准；退休人员以本市上年度单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，包干支付普通门诊统筹待遇。
2.权威解读：对于已办理了相关手续的长期异地就医的人员，如何享受到普通门诊待遇，存在监控、零星报销等多方面的难题，因此，《办法》采取了包干的办法。按上述标准，平均每人每月约70元左右，一年约800元左右。如果一年累计看一两次病，其待遇水平要好于按一般的普通门诊统筹比例来报销。这些钱将每月自动划入到相关人员的账户中。
二、对比公费医疗 新政更惠市民
（一）医保目录更多、更广
目前广州医保目录比公费医疗的目录更多、范围更广，在住院大病、重病的支付比例上比公费医疗更高。对于门诊大病，医保还有门诊特定项目，个人支付比例在6%左右，而公费医保个人则需负担20%。此外，医保住院可自由在数百家定点机构选择，远超公费医疗只能预先选定的两到三家。
（二）医保与公费医疗待遇水平接近
原来医保与公费医疗有较大差距的是普通门诊,这次广州医保实施普通门诊统筹，总体报销比例约为60%，在国内居于“上等水平”。加上每月注入个人账户的金额，用于支付由个人负担的部分，如果有一定积累，相当于看门诊不用另外花钱。这样，两者总体待遇水平已经“非常接近”。
（三）普通门诊待遇有待进一步提高
这次医保门诊纳入统筹报销解决的还只是“从无到有”的问题，待经过一段时间的运行，根据基金的情况，明年有计划进一步提高普通门诊待遇，且为较大幅度的提高。这次普通门诊在基层医疗机构的报销比例比大医院高15个百分点，到时会继续拉大差距，加大向基层医疗机构的倾斜力度。
三、实施现状
（一）医院纷纷停开简易门诊
简易门诊旨在为患者提供开处方、化验单和简单医疗救助等便民服务，面对慢性病复诊老病人，一般半小时就能看完病。很多慢性病人都觉得很方便，挂号费也比普通门诊要便宜。普遍受到好评。
广州医保普通门诊统筹规定，参保人最高可报销300元/月/人，全年共计最高可报销3600元，而医保中心和医院是按600元/年/人的定额结算，相当于平均才可报销50元/月/人。超支部分现在只能由医院垫付，那么，1年下来医院肯定要贴钱。因此，在广州8月1日实行医保新政前夕，一些医院纷纷关闭简易门诊，避免这个“开药大户”给医院造成过大负担。但由此给患者带来很多不便和增加不必要的开支。
据广东省中医院负责人介绍，截至8月10日来挂钩的参保人已达1.4万，其中六成多已就诊。至8月8日下午5点，我们已经用光一个月的医保门诊报销限额。
（二）个别医院参保人几乎100%就诊
很多人一来就开足一个月300元的药物。受访的医院反映，部分病人重复就诊率很高。9天之内，在省中医院就诊的8724名参保人累计就诊11064次，平均每人1.3次。
据了解，医保门诊统筹采取“共济原则”，但市民将其理解成人人都能每月报销300元，相当于“看病打五折，不用白不用”，甚至有患者为用足额度，一周之内居然连看9次病。医院方面认为，医保中心没有充分考虑到人们压抑许久的就医需要，会以“井喷”形式爆发。
（三）病人遭遇处方“缩水”
据了解，一些原本可到医院简易门诊开药的慢性病人需要挂普通门诊号，每次挂号费多几元，普通号还要排长队；而保留简易门诊的医院，也纷纷设置障碍避免病人开药，或者提出让病人全部自费；另外，不少医院限定普通门诊统筹病人只能开一周或10天药，患者为了省钱只好多跑医院。导致患者费时、费力、费钱。本为患者省钱、提供方便的医保新政策，却屡屡被医院“对策”。
（四）医院人满为患 药店门可罗雀
这股“市场寒流”中，受影响最大的是原有的医保定点药店。广州医保新政颁布后，由于医保参保人员可享受门诊报销，比在零售药店买药便宜得多，因此形势发生了翻天覆地的变化——往日依赖医保卡用户的医保定点药店主要的客源纷纷涌向医院选点，业务冷清不少，另一边大医院一天近万人排队要求挂靠，热闹非凡。
据某医保定点药店负责人称，医保门诊报销制度实施10天，我们处方药销售额已经下降30%，预计将来的影响还会进一步加大。以前医保定点药店是药店行内“香饽饽”，这次新医保政策对医保定点的冲击最明显。由此引发的行业变局，也开始越来越快地呈现。
（五）报销比例的杠杆效应已经显示
广州医保普通门诊统筹规定，在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构65%、其他医疗机构50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。
根据监测，门诊统筹政策实施以来，报销比例的杠杆效应已经显示，以前门诊量大的医院占总量的75%左右，现在已有5-6个点转向小医院。
四、问题与思考
（一）政府扮“好人”，医院扮“坏人”
有关人士认为，广州医保新政感觉就是一个霸王条款：一方几乎只有权利，另一方几乎只有义务。医院却像一个不能制定规则的保险公司，不能自己控制风险，否则面临处罚，只能亏定了。
政府制定这种霸王条款得到了民众的拥戴，扮演了“好人”;另一方面，不制定能控制风险的更合理的各种药费限制，只能让医院和病人发生冲突，使医院扮演“坏人”。政府推卸掉部分责任，而让医院去承担政府的医疗保障角色，亏了也是医院的。假如医院控制开支不给病人开药，就只会面临投诉和重罚。如果医院联手限制居民医保病人看病，则会造成新的“看病难”。
（二）医保中心“数字化管理”有待加强
广州医保中心认为，并不是每一位参保人每年都去看病；并不是每一位参保人每年都足额看病，所以医院并不会亏。但是目前有多少人参了保但并没有看病？有多少人并没有足额看病？有多少人超额看病？医保中心没能拿出这些数据。新政的数字化是模糊混乱的，尤其是，政策的实施还偏偏仰赖于这样模糊的灰色地带，给医院和病人带来相当大的不确定性。因此，医保中心“数字化管理”有待加强。
（三）拷问政策出台利益动机
现在广州不少医院出台了“土政策”。对此，医保中心回应称如果医院“减少服务”或者“过度治疗”都是违规行为，患者可以通过投诉来解决问题。
首先规定一定的额度，如果实际发生的费用没有达到这个额度的话，那么按实际发生的费用拨付；如果超过了这个额度，那么就按先前规定的额度拨付。这样等于是变相鼓励医院要么减少服务，要么过度治疗。
另外，同等级别的医院，额度居然还不相同。这说明我们的体制和思路都比较混乱。
从实际生活的经验看，投诉基本上是解决不了问题的。因为对于何谓“过度治疗”在很多情况下都不存在显而易见的客观标准，各种医疗仲裁机构的依附性质使其公信力普遍受到质疑，无论在专业知识、信息获得、法律援助等方面都明显处于弱势的患者靠投诉是难以解决问题的。更不用说在医保中心和医院之间可能存在的各种利益关系，以及患者本身的精力等等原因，更使得患者的投诉很容易就不了了之。
如果一项政策导致了“减少服务”或“过度治疗”，那么这个政策本身一定有问题，因为其导致的结果偏离了治病这个原始目的。
新政出台至今，还未获得大范围的普及就已经引起了各方的担忧，政策出台方是应该自我检讨的。这样不成熟的政策投放到不成熟的市场上，只会好心办坏事，医院绝不可能坐以待毙，接下来的医疗情况可能更为糟糕。何况政策一出台就漏洞百出，绕开了专科门诊及忽视了其他检查的项目，等于是给医院避开政策带来的亏损开出一扇窗。
（四）“医院统筹”应改“全市统筹”
有医院指出，医保中心以全市人均平均年就诊7.2次测算结算额度，由此得出“每人每年在大医院看病403元，补贴600元是够用的”结论。但具体到每家医院，这一统计结果未必适用。
医院的医保门诊统筹应改现行的“医院统筹”为“全市统筹”，取消医保门诊报销挂钩定点。
众所周知，医保基金是一个“共济”的概念。但广州市医保门诊统筹却是“医院统筹”，即参保人定点“一大一小”2家门诊挂钩报销医院，一年内在这2家定点医院看普通门诊才可享受报销，到其他医院则不享受。那么，参保人选定医院当然是为了看病开药，选定医院却不看病的人毕竟只是少数,“医院统筹”根本无法体现“共济”。
更何况，医保中心给定点医院只是600元/年/人，却规定最高可报销3600元/年/人，这恐怕有失公允。医疗机构为了不亏损，免不了要限制患者每次报销的金额或限制处方量，或让医生开不必要的检查单（检查利润较大且不享受报销），甚至让达不到住院标准的患者住院，另行住院报销体系，长此以往，不仅不利于缓解医患关系，医疗标准化治疗更是无从谈起。
而如果改为“全市统筹”，即参保人无论在哪家公立医院看门诊都可享受报销，那么，“共济”就可落到实处——1年下来，医保机构、参保人和医院风险分摊，按照目前广州医保基金100多亿元的累计结余，任何一方都不会出现亏损。
（五）不能以医保患者的权益为代价
广州部分医院对门诊就医报销额度设限，其中某省级三甲医院每人每月最高限定额度为50元。医院针对质疑回应称“是为了引导合理就医，防止病人滥用医疗资源”。
既然医保中心与医院的结算方式是每人每年600元，按月折算下来不多不少正好是每人每月50元，从这个角度来看，医院方面设定每月50元的医保报销限额并非毫无道理，而正是有理有据。
假如每位医保患者的报销额度都不设限封顶的话，夹在中间的医院的确有可能最终成为医保报销亏空的最后买单者。
医院对医保结算方式的不满，医院与医保中心之间的纠葛，显然没有拿医保患者撒气的道理。医院单方面对医保报销额度设限不仅是对医保患者基本权益的侵犯，更将加大公众的医疗负担。
医院不想成为亏空的买单者，也都可以理解，但是这一切，显然应该有其他更恰当的解决办法，而不能以医保患者的权益为代价，更不能成为突破医保底线、增加公众医疗负担的借口。
（资料来源：主流媒体网站）
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